4. Протективная вентиляция легких

Сочетание малых дыхательных объемов, маневров

рекрутирования альвеол и оптимального ПДКВ за счет щадящего влияния на

паренхиму легких получило название «протективной вентиляции легких». Эта

методология приводит к уменьшению вентилятор-индуцированного

повреждения легких при ОПЛ/ОРДС (баротравмы, волюмотравмы,

ателектатической травмы и биотравмы), уменьшению транспульмонального

давления и давления плато, отсутствию повышения цитокинов в плазме крови

и снижению летальности при ОПЛ/ОРДС.

5. Вентиляция легких в положении лежа на животе

Вентиляция легких в положении лежа на животе приводит к

вовлечению в газообмен нефункционирующих альвеол (рекрутированию),

увеличению функциональной остаточной емкости легких, улучшению

вентиляционно-перфузионных соотношений, уменьшению вентилятор-

индуцированного повреждения легких и улучшению дренажной функции

легких. По данным рандомизированных мультицентровых исследований

выявлено значительное снижение летальности при применении вентиляции

легких в положении лежа на животе при крайне тяжелом течении

респираторного дистресс-синдрома, которое составило 24% в подгруппе с

исходным респираторным индексом менее 88 мм рт.ст. и 30% в подгруппе с

исходной оценкой по SAPS II более 49 баллов. Рекомендовано применение

этого маневра всем пациентам, не имеющих противопоказаний к положению

лежа на животе (скелетные вытяжения, лапаротомия). При крайне тяжелом

течении дистресс-синдрома, «внелегочном» дистресс-синдроме применение

вентиляции в положении лежа на животе является методом выбора.

Методы коррекции ОДН при тяжелом сепсисе

(с недоказанным эффектом на летальность)

1. Высокочастотная вентиляция легких

92

По методологии высокочастотная вентиляция легких

является разновидностью протективной вентиляции легких, так как

используются сверхмалые дыхательные объемы, создается высокое ауто-

ПДКВ, практически не происходит повышения цитокинов в плазме крови.

Однако отсутствуют доказательные исследования по применению ВЧ ИВЛ у

пациентов с ОПЛ/ОРДС, поэтому оценка эффективности и безопасности ВЧ

ИВЛ при ОПЛ/ОРДС оценивается врачами в каждом конкретном случае.

Рекомендации по применению методики у пациентов с ОПЛ/ОРДС

отсутствуют.

2. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдоха к

выдоху и допустимая гиперкапния

Вентиляция легких с инверсным соотношением вдоха к выдоху

приводит к уменьшению шунта и улучшению оксигенации артериальной крови

у пациентов с ОПЛ/ОРДС преимущественно за счет создания высоких ауто-

ПДКВ. В исследованиях не получено различий при применении оптимального

установочного ПДКВ и неинвертированного соотношения вдоха к выдоху по

сравнению с ауто-ПДКВ и инверсным соотношением вдоха к выдоху. Но

инверсное соотношение вдоха к выдоху менее комфортно для пациента,

требует глубокой седации и миоплегии с риском возникающих при этом

осложнений, а ауто-ПДКВ в большей степени угнетает гемодинамику, чем

внешнее ПДКВ. Возникающая при таких режимах вентиляции допустимая

гиперкапния может приводить к неблагоприятным неврологическим

последствиям. Положительные эффекты допустимой гиперкапнии при ИВЛ

изучены недостаточно, хотя некоторые авторы считают, что сама гиперкапния

является защитным фактором при ОПЛ/ОРДС, приводя к уменьшению

выработки цитокинов легкими. Учитывая угнетение гемодинамики и ухудшение

распределения вентиляция/перфузия при глубокой седации вентиляция с

инверсным соотношением вдоха к выдоху не может быть рекомендована как

терапия выбора при ОПЛ/ОРДС при тяжелом сепсисе. Вопрос о применении

допустимой гиперкапнии должен решаться индивидуально. Показания к

применению этой методики должны быть строго ограничены, по возможности

необходимо уменьшать сроки гиперкапнии, необходимо осуществлять

тщательное мониторирование неврологического статуса и проводить глубокую

медикаментозную седацию. Абсолютными противопоказаниями являются

острый период тяжелой черепно-мозговой травмы, декомпенсированное

93

заболевание головного мозга с развитием отека головного мозга

(инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, опухоль мозга, эписиндром).