1. Оптимизация газообмена

· Обеспечение альвеолярной вентиляции (т.е.

артериального pCO₂ и pH). Осуществляется подбором величины

минутной вентиляции легких до достижения нормокапнии

(нормовентиляции), т.е. paCO₂ 35-45 мм рт.ст. В случае крайне

тяжелого течения дистресс-синдрома при невозможности

поддержания оксигенации другими способами (неэффективности

ПДКВ, маневров рекрутирования альвеол, вентиляции легких в

положении лежа на животе), при отсутствии неврологических

противопоказаний (острый период черепно-мозговой травмы,

повышенное внутричерепное давление, опухоль головного мозга,

инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и т.д.) возможно применение

умеренной («допустимой») гиперкапнии до величин paCO₂ 100 мм

рт.ст., однако показания к применению этой методики должны быть

строго ограничены, по возможности необходимо уменьшать сроки

гиперкапнии, необходимо осуществлять тщательное

мониторирование неврологического статуса и проводить глубокую

медикаментозную седацию. У пациентов с предсуществующей

хронической дыхательной недостаточностью (например, при ХОБЛ)

величина paCO₂ определяется в индивидуальном порядке.

77

Нарастание величины paCO₂ в динамике у

больных с респираторным дистресс-синдромом коррелирует с

вероятностью неблагоприятного исхода. Допускается применение

гипокапнии (гипервентиляции) при повышенном внутричерепном

давлении в соответствии с протоколами лечения соответствующих

заболеваний.

· Обеспечение артериальной оксигенации (т.е.

артериального pO₂).

Осуществляется подбором параметров респираторной поддержки с

целью максимального вовлечения в газообмен нефункционирующих

альвеол различными способами (оптимальное ПДКВ, оптимальное

инспираторное давление и время, маневр «рекрутирования»

альвеол, вентиляция легких в положении лежа на животе,

высокочастотная вентиляция легких, инверсное соотношение вдоха к

выдоху) и поддержания функциональной остаточной емкости легких

большей объема закрытия легких, предотвращения отрицательных

эффектов на гемодинамику и легочное кровообращение,

предотвращения вентилятор-индуцированного повреждения легких.

При оценке оксигенирующей функции легких используется

респираторный индекс (paO₂/FiO₂), величина которого (при условии,

что потребление кислорода, сердечный индекс, концентрация

гемоглобина в крови и постоянны и отсутствия сдвига кривой

диссоциации оксигемоглобина), прямо пропорциональна количеству

функционирующих альвеол. Минимально достаточным следует

считать PaO₂ 60 мм рт.ст. и SaO₂ 93%. Не имеет смысла

поддержание PaO₂ выше физиологических величин (100 мм рт.ст),

так как повышения доставки кислорода к органам не происходит, а

применение высоких инспираторных фракций кислорода оказывает

токсичное влияние на легкие. При подборе параметров

респираторной поддержки для оценки функционального состояния

альвеол необходимо ориентироваться на следующие параметры:

1) респираторный индекс, повышение которого указывает на

вовлечение в газообмен ранее нефункционирующих альвеол, то есть

раскрытие альвеол и поддержание их открытыми («рекрутирование»,

«мобилизация» альвеол).

78

2) РaCO₂, уменьшение которого также свидетельствует об

увеличении объема вентилируемых альвеол, т.е. уменьшении шунта,

3) давление плато (при вентиляции с управляемым объемом),

которое обратно пропорционально податливости и прямо

пропорционально эластичности респираторной системы,

4) дыхательный объем (при вентиляции с управляемым

давлением), который прямо пропорционален податливости и обратно

пропорционален эластичности респираторной системы,

5) расчетные показатели податливости респираторной системы

и петлю «давление –объем».

Оксигенация артериальной крови при ИВЛ зависит от

среднего давления в альвеолах, измерение которого в клинической

практике невозможно, поэтому используется аналог – среднее давление

в дыхательных путях. Подбор параметров дыхательного цикла

позволяет управлять средним давлением в дыхательных путях.

Необходимо поддерживать оптимальное среднее давление в

дыхательных путях и уменьшать пиковое давление и давление плато,

то есть разница между средним давлением и давлением плато и

средним давлением и пиковым давлением должна быть минимальна.