Атеросклероз

Атеросклероз – хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в интиме липидов.

Заболевание широко распространено среди экономически развитых стран Европы и Северной Америки; болеют обычно во второй половине жизни.

Следует отличать атеросклероз от артериосклероза, которым обозначают склероз артерий независимо от причины и механизма его развития; атеросклероз является лишь разновидностью артериосклероза.

Этиология:

1.Обменные факторы –

а) Гиперхолестеринемия

б) Нарушение обмена липопротеидов: преобладание липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)

и низкой плотности (ЛПНП)

Холестерин – является липидным компонентом ЛПНП и ЛПОНП, а у ЛПВП липидным компонентом являются фосфолипмды. Таким образом, поставщиками холестерина в клетку являются ЛПНП и ЛПОНП, а излишки из клетки извлекаются ЛПВП → регулируемый обмен. При преобладании ЛПОНП и ЛПНП над ЛПВП обмен холестерина сменяется → нерегулируемый обмен.

2.Гормональные факторы –

Сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение – способствуют развитию атеросклероза.

Гипертиреоз, эстрогены – препятствуют развитию атеросклероза.

3.Гемодинамический фактор –

При гипертонии усиливаются атеросклеротические процессы, которые могут развиваться даже в венах.

4.Нервный фактор – Стресс, конфликтные ситуации, психоэмоциональные напряжение ведут к нарушению нейроэндокринной регуляции жиробелкового обмена и вазоматорным расстройствам.

5.Сосудистый фактор –

Состояние сосудистой стенки, определяет развитие атеросклероза. Имеют значение заболевания(гипертония, инфекции, интоксикации) ведущие к артерииту, тромбозу, склерозу. Также имеет значение возрастные изменения артериальной стенки.

6. Наследственный и этнический фактор

Патогенез:

Учитываются все факторы, способствующие развитию атеросклероза, но прежде всего те факторы которые ведут к атерогенной липопротеидемии и повышению проницаемости мембран стенки артерий → повреждение эндотелия артерий → накопление плазменных модифицированных липопротеидов (ЛПОНП, ЛПНП) в интиме → нерегулируемый захват атерогенных липопротеидов клетками интимы → пролиферация в ней гладкомышечных клеток и макрофагов с последующей их трансформацией в пенистые клетки, которые причастны к развитию всех атеросклеротических изменений.

Морфогенез:

В интиме артерий появляются кашицеобразный жиробелковый детрит (athere) и очаговое разрастание соединительной ткани (sklerosis), что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающий просвет сосуда.

Обычно поражаются артерии эластического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра; значительно реже артерии мышечного типа.

Микроскопия: Различают следующие виды атеросклеротических изменений –

1.Жировые пятна или полоски – это участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышающиеся над поверхностью интимы. Они содержат липиды, выявляемые при тотальной окраске сосуда красителями на жиры (Судан).

2.Фиброзные бляшки – плотные овальные или круглые, белые или бело-желтые образования содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет (стенозирующий атеросклероз). Наиболее часто фиброзные бляшки наблюдаются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек нижних конечностей, сонных артериях. Чаще поражаются те участки артерий, которые испытывают гемодинамическое воздействие (в областях ветвления и изгибов артерий, на стороне их стенки, которая имеет жесткую подстилку).

3.Осложненные поражения, представленные фиброзными бляшками с изъязвлением, кровоизлияниями и наложением тромботических масс – возникают, когда в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т.е. атеромы. Прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению и кровоизлияниям в толщу бляшки и образованию тромботических наложений. С осложненными поражениями связаны: острая закупорка артерии тромбом и развитие инфаркта, эмболия тромботическими и атероматозными массами, образование аневризмы на месте изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой.

4. Кальциноз или атерокальциноз – завершающая фаза атеросклероза, которая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т.е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификация), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется.

Макроскопия:

Стадии морфогенеза:

1. Долипидная стадия - характеризуется изменениями, отражающие общие изменения метаболизма при атеросклерозе (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия, мукоидных веществ плазме крови и тд.) и «травму» интимы продуктами нарушенного метаболизма. К этим изменениям относятся: а) повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы, что ведет к накоплению во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена и образованию плоских пристеночных тромбов; б) накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, с чем связано появление мукоидного отека внутренней оболочки, а поэтому благоприятных условий для фиксации в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина и белков; в) деструкция эндотелия, базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон, способствующая еще большему повышению проницаемости интимы для продуктов нарушенного обмена и пролиферации гладкомышечных клеток.

2. Стадия липидоза – отмечается очаговая инфильтрация интимы, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что ведет к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, которые получили название пенистых, или ксантомных(греч. xanthos - желтый) клеток. В эндотелии также появляются липидные включения, что свидетельствует об инфильтрации интимы липидами плазмы крови. Отчетливо выражены набухание и десрукция эластических мембран.

3. Липосклероз – характеризуется разрастанием молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушением эластических и аргирофильных мембран. Очаговое разрастание в интиме молодой соединительной ткани и ее последующее созревание ведут к формированию фиброзной бляшки, в которой появляются тонкостенные сосуды, связанные с vasa vasorum. Предполагается, что формирование фиброзной бляшки связано с пролиферацией гладкомышечных клеток, возникающей в ответ на повреждение эндотелия и эластических волокон артерий.

4. Атероматоз – липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, а также прилежащие коллагеноввые и эластические волокна распадаются.

При этом образуется мелкозернистая аморфная масса, в которых обнаруживаются кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). В краях у основания бляшки появляются много новообразованных сосудов, врастающих из vasa vasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной, соединительной ткани (покрышка бляшки). В связи с тем что атероматозному распаду подвергаются гладкомышечные волокна средней оболочки, бляшка погружается довольно глубоко, достигая в некоторых случаях адвентиции. При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома), покрышка бляшки разрывается.

5. Стадия изъязвления - следует после разрыва покрышки бляшки и характеризуется образованием атероматозной язвы. Края ее подрытые, неровные, дно образовано мышечным, а иногда и наружным, слоем стенки сосуда. Дефект интимы очень часто покрывается тромботическими наложениями, причем тромб может быть пристеночным или обтурирующим.

6. Атерокальциноз – завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, хотя отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза. Известь откладывается в атероматозные масс, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами. При значительных отложениях извести в покрышке бляшки образуются плотные плотные и ломкие пластинки. Обызвествлению бляшек способствует эластолиз. В связи с деструкцией эластических мембран происходит накопление аспарагиновой и глутаминовой кислот. Ионы кальция связываются со свободными карбоксильными группами этих кислот и осаждаются в виде фосфата кальция.

Прогрессирование атеросклероза характеризуется морфологией волны липидоза, которая наслаивается на старые изменения (липосклероз, атероматоз, атерокальциноз) и ведет к развитию осложненных поражений (атероматоз, кровоизлияние в толще бляшки, тромбоз). Следствием развивающейся острой ишемии органов и тканей становится инфаркт, гангрена, кровоизлияния.

Регрессирование атеросклероза характеризуется макрофагальной резорбцией и вымыванием липидов из бляшек, увеличением разрастания соединительной ткани. Хроническая ишемия органов усиливается, что ведет к дистрофии и атрофии паренхиматозных элементов, нарастанию склероза.

Клинико-морфологические формы атеросклероза:

1. Атеросклероз аорты – наиболее часто встречающаяся форма. Выражен в брюшном отделе, характеризуется атероматозом, изъязвлениями, атерокальцинозом. В связи с этим атеросклероз аорты часто осложняется тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены.

Нередко на почве атеросклероза развивается аневризма аорты – выбухание стенки в месте ее поражения, изъязвления. Аневризма может иметь различную форму, в связи с чем различают – цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную аневризмы. Если стенку аневризмы образует аорта – истинная аневризма, если же стенку образует прилегающие к ней ткани и гематома – ложная аневризма, а если же кровь отслаивает среднюю оболочку аорты от интимы или от адвентиции, что ведет к образованию покрытого эндотелием какала – расслаивающая аневризма.

2. Атеросклероз венечных артерий сердца – лежит в основе ишемической его болезни.

3. Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний.

4. Атеросклероз почечных артерий

5. Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом ведет к гангрене кишки.

6. Атеросклероз артерий конечностей, чаще поражаются бедренные артерии.

Гипертоническая болезнь.

Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия).

Заболевание широко распространено в экономически развитых странах, испытывающих все возрастающие напряжение психоэмоциональной сферы. Болеют чаще мужчины во второй половине жизни.

Этиология:

1. Нервный фактор – считают, что психоэмоциональное перенапряжение ведет к истощению центров сосудистой регуляции с вовлечением в патогенетический механизм рефлекторных и гуморальных факторов.

2. Рефлекторный фактор – следует учитывать возможное выключение депрессорных влияний каротидного синуса и дуги аорты, а также активацию симпатической нервной системы.

3. Гормональные факторы – имеют значение усиление прессорных влияний гипофизарно-диенцефальной области, избыточное влияние катехоламинов и активация ренин-гипертензивной системы в результате нарастающей ишемии почек.

5. Почечный фактор – в почках вырабатываются биологически активные вещества, которые снижают тонус сосудов (простогландины, кинины) и повыщают тонус сосудов (ренин). Ренин вырабатывается эпителиодными клетками юкстагломерулярных аппаратов почек, и представляет собой протеазу, под действием которого от ангиотензиногена отщепляется ангиотензин I. Последний под действием ангиотензин-превращающего фермента превращается в активную форму – ангиотензин II. Это самый мощный из известных сосудосуживающих веществ. Он вызывает длительное и значительное сужение сосудов, вследствии чего существенно повышается АД. Кроме того, ангиотензин II

вызывает выброс альдостерона из коры надпочечников; Альдостерон увеличивает реабсорбцию воды и натрия в почечных канальцах, что ведет к задержке воды и повышению АД.

6.Наследственный фактор

Патологическая анатомия:

Характер течения –

Злокачественная гипертензия – доминирует проявления гипертонического криза, т.е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические проявления гипертонического криза представлены гофрированностью и деструкцией базальной мембраны эндотелия и своеобразным расположением его в виде частокола, что является выражением спазма артериолы, плазматическим пропитыванием или фибриноидным некрозом его стенки и присоединяющимся тромбозом. В связи с чем развиваются инфаркты, кровоизлияния.

Доброкачественная гипертензия – различают три стадии, имеющие определенные морфологические различия:

1.Доклиническая стадия – характеризуется эпизодическими появлениями временного повышения АД (транзиторная гипертензия). В этой стадии находят гипертрофию мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, морфологические признаки спазма артериол или более глубокие их изменения в случае гипертонического криза. Отмечается умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка сердца.

2.Стадия распространенных изменений артерий характеризует период стойкого повышения артериального давления. В артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического,и мышечных типов, а также в сердце возникают характерные изменения.

Изменения артериол – Плазматическое пропитывание артериол и мелких артерий – развиваетсяв связи с гипоксическим повреждением эндотелия, его мембраны, мышечных клеток и волокнистых структур стенки, к которому ведет спазм сосуда. Элементы деструкции стенки, резорбируются макрофагами, неполно. Развивается гиалиноз артериол (артериосклероз). Наиболее часто плазматическому пропитыванию и гиалинозу подвергаются артериолы и мелкие артерии почек, головного мозга, поджелудочной железы, кишечника, сетчатки.

Изменение артерий эластического, мышечно-эластического и мышечного типов – Эластофиброз – характеризуется гиперплазией и расщеплением внутренней эластической мембраны, развивающимися компенсаторно в ответ на стойкое повышение артериального давления, и разрастанием между расщепившимися мембранами соединительной ткани, т.е. склерозом.

Атеросклероз – развивается при длительной и стойкой артериальной гипертонии, который отличается некоторым своеобразием: атеросклеротические изменения имеют более распространенный характер, «спускаясь» в артерии мышечного типа, чего не наблюдается при отсутствии гипертонии; при гипертонии фиброзные бляшки располагаются циркулярно, а не сегментарно, что ведет к резкому сужению просвета сосуда.

3.Стадия изменения органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения. Эти вторичные изменения могут развиваться очень быстро на почве спазма, тромбоза сосуда, завершающего плазматического пропитывания, или фибриноидный некроз его стенки. Тогда они проявляются кровоизлияниями и инфарктами. Вторичные изменения органов могут развиваться и медленно на почве артериоло- и атеросклеротической окклюзии сосудов, что ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов.

Клинико-морфологические формы гипертонической болезни:

1.Сердечная форма – составляет сущность ИБС

2.Мозговая форма – основа цереброваскулярных заболеваний.

3.Почечная форма – острое течение(изменения): инфаркт, артериолонекроз, острая почечная недостаточность

хроническое течение(изменения): гиалиноз артериол, гломерулосклероз, артериосклеротический

нефросклероз, хроническая почечная недостаточность, азотемическая уремия.

Ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

Заболевание широко распространено во всем мире, особенно в экономически развитых странах. Болеют чаще мужчины в возрасте 40-65 лет. Опасность заболевания заключается в скоропостижной смерти.

Этиология:

1.Длительный спазм, тромбоз, тромбоэмболия венечных артерий сердца.

2.Функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий.

3.Психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к ангионевротическим нарушениям.

Патогенетические факторы (факторы риска):

1.Гиперлипидемия (коронарный атеросклероз, тромбоз)

2.Артериальная гипертензия (ведет к функциональному отягощению миокарда, развитие тромбоэмболии)

3.Избыточная масса тела (ожирение)

4.Малоподвижный образ жизни

5.Курение

6.Сахарный диабет, мочекислый диатез

7.Генетическая предрасположенность, принадлежность к мужскому полу

Острая ишемическая болезнь сердца.

Острая ИБС морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда и инфарктом миокарда.

Ишемическая дистрофия миокарда (острая очаговая дистрофия миокарда) – развивается при относительно кратковременных эпизодах коронарного криза, когда возникают характерные изменения ЭКГ, но ферментемия отсутствует, что является одним из доказательств отсутствия некроза миокарда.

Макроскопия: Миокард дряблый и бледный, в участках ишемии иногда пестрый и отечный. В коронарной артерии нередко обнаруживается свежий тромб.

Макроскопическое диагностика возможна с помощью солей тетразолия, теллурита калия. В участках ишемии,

где активность окислительно-восстановительных ферментов ослаблена, зерна формазана и восстановленный теллур не выпадают, поэтому участки ишемии светлые на темном фоне неизмененного миокарда.

Микроскопия: Паретическое расширение капилляров, стаз эритроцитов, отек интерстициальной ткани. Мышечные волокна теряют исчерченность, лишены гликогена, они интенсивно окрашиваются эозином, фуксином, реактивом Шиффа, что свидетельствует о некробиотических изменениях. Окрашенные акридиновым оранжевым дают в люминесцентном микроскопе не оранжевое, а зеленое свечение, что позволяет отличить зону ишемии от интактного миокарда. Наблюдается уменьшение гранул гликогена, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, набухание и деструкция митохондрий и саркоплазматической сети.

Инфаркт миокарда - ишемический некроз сердечной мышцы, клинически проявляющийся изменениями ЭКГ, и ферментемией. Как правило, это ишемический (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком.

Классификация:

1. По времени возникновения – первичный (острый) инфаркт миокарда - примерно 8 недель с момента приступа

повторный инфаркт – развивается спустя 8 недель после первичного инфаркта

рецидивирующий инфаркт – развивается в течение 8 недель существования первичного 2. По локализации в различных отделах сердца – верхушка

передняя и боковая стенка левого желудочка

передний отдел межжелудочковой перегородки

в различных отделах сердечной мышцы – субэндокардиальный инфаркт

субэпикардиальный инфаркт

интрамуральный инфаркт

трансмуральный инфаркт

3.По распространенности некротических изменений – мелкоочаговый инфаркт

крупноочаговый инфаркт

трансмуральный инфаркт

4.По течению, проходит две стадии –

Некротическая стадия - область инфаркта представляет собой некротизированную ткань, в которой периваскулярно сохраняются островки неизмененного миокарда. Область некроза отграничена от сохранившегося миокарда зоной полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации Эту стадию характеризует не только некротические изменения, но и глубокие дисциркуляторные и обменные нарушения вне этого очага. Они характеризуются фокусами неравномерного кровенаполнения, кровоизлияниями, исчезновением гликогена из кардиомиоцитов, появлением в них липидов, деструкцией митохондрий и саркоплазматической сети, некрозом единичных мышечных клеток.

Стадия рубцевания(организация) – начинается по существу тогда, когда на смену лейкоцитам приходят макрофаги и молодые клетки фибробластического ряда. Макрофаги принимают участие в резорбции некротических масс, в их цитоплазме появляются липиды, продукты тканевого детрита. Фибробласты, обладая высокой ферментативной активностью, участвуют в фибриллогенезе. Организация инфаркта происходит как из зоны демаркации, так и из «островков» сохранившейся ткани в зоне некроза. Этот процесс продолжается 7-8 недель. Новообразованная соединительная ткань вначале рыхлая, типа грануляционной, затем созревает в грубоволокнистую рубцовую. В полости перикарда в исходе фибринозного перикардита появляются спайки. Сохранившийся миокард вокруг рубца, подвергается регенераторной гипертрофии.

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Хроническая ИБС морфологически проявляется кардиосклерозом, осложняющимся аневризмой сердца.

Кадиосклероз – может быть - атеросклеротическим диффузным мелкоочаговым

- постинфарктным крупноочаговым

Хроническая аневризма сердца – образуется обычно в исходе трансмурального обширного инфаркта, когда рубцовая соединительная ткань, заместившая инфаркт, становится стенкой сердца. Она истончается и под давлением крови выбухает – образуется аневризматический мешок, заполненный слоистыми тромботическими массами.

Исход: - Хроническая сердечная недостаточность

- Тромбоэмболия

- Разрыв стенки аневризмы

Цереброваскулярные заболевания.

Цереброваскулярные заболевания – характеризуются острыми нарушениями мозгового кровообращения, фоном для развития которых являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. По существу – это церебральные проявления атеросклероза и гипертонической болезни.

Этиология и патогенез:

1. Спазм церебральных и прецеребральных артерий

2. Тромбоз и тромбоэмболия церебральных и прецеребральных артерий.

Классификация:

1.Транзиторная ишемия головного мозга

2.Инсульт – остро развивающееся, локальное расстройство мозгового кровообращения, сопровождающееся

повреждением вещества мозга и нарушениями его функции.

а) Геморрагический инсульт – представленный гематомой или геморрагическим пропитыванием

вещества мозга (субарахноидальное кровоизлияние)

б) Ишемический инсульт – морфологическим выражением которого является инфаркт (ишемический,

геморрагический, смешанный)

Патологическая анатомия:

Транзиторная ишемия головного мозга – представлена сосудистыми расстройствами (спазм артериол, плазматическое пропитывание их стенок, периваскулярный отек, мелкие геморрагии) и очаговыми изменениями мозговой ткани (отек, дистрофические изменения групп клеток). Эти изменения обратимы; на месте бывших мелких геморрагий могут определяться периваскулярные отложения гемосидерина.

Гематомы мозга – встречается в 85% при геморрагическом инсульте, находят выраженную альтерацию стенок артериол и мелких артерий с образованием микроаневризм и разрывом их стенок. В месте кровоизлияния ткань мозга разрушается, образуется полость, заполненная свертками крови и размягченной тканью мозга (красное размягчение).

Кровоизлияние чаще локализуется в подкорковых узлах головного мозга (внутренняя капсула, зрительный бугор) и мозжечке. Иногда оно охватывает всю массу подкорковых узлов, кровь прорывается в боковые желудочки, III и IV желудочки мозга. Инсульты с прорывом в желудочки мозга всегда заканчиваются смертью. Если больной переживает инсульт, то по периферии кровоизлияния в ткани мозга появляется много сидерофагов, зернистых шаров, клеток глии и свертки крови рассасываются. На месте гематомы образуется киста с ржавыми стенками и буроватым содержимым.

Геморрагическое пропитывание вещества мозга – обнаруживаются мелкие сливающиеся очаги кровоизлияний. Встречается обычно в зрительных буграх, мосту мозга и, как правило, не возникают в коре мозга и мозжечке.

Ишемический инфаркт мозга – образуется при тромбозе атеросклеротически измененных прецеребральных или церебральных артерий. Это – самое частое (75% случаев) проявление ишемического инсульта. Выглядит ишемический инфаркт как очаг серого размячения мозга.

Геморрагический инфаркт мозга – внешне напоминает очаг геморрагического пропитывания, но механизм развития другой: первично развивается ишемия мозговой ткани, вторично – кровоизлияние в ишемизированную ткань.

Чаще встречается в коре мозга, реже – в подкорковых узлах.

Смешанный инфаркт – всегда возникает в сером веществе мозга, можно найти участки как ишемического, так и геморрагического инфаркта. На месте инфартков мозга, как и гемотомы, образуются кисты, причем стенка кисты на месте гемморрагического инфаркта содержит скопления гемосидерина.

Системные заболевания соединительной ткани.

Ревматизм.

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии).

Этиология:

- β-гемолитический стрептококк группы А

- возрастные и генетические факторы (полигенно наследуемое заболевание)

Патогенез:

При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ. Но основное значение придается антителам,

перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствует расщеплению комплексов гликозаминогликанов с белками в основном веществе соединительной ткани. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, создаются предпосылки для развития аутоиммунных процессов.

Морфогенез:

Структурную основу ревматизма составляет системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы.

В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца, где можно проследить все фазы ее дезорганизации:

1.Мукоидное набухание – является поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимущественно гиалуроновую кислоту), а также гидратацией основного вещества.

2.Фибриноидные изменения (набухание или некроз) – фаза глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитываним их белками плазмы, в том числе фибрином.

3.Клеточные воспалительные реакции – выражаются образованием прежде всего специфической ревматической гранулемой.

Формирование гранулемы начинается с момента фибриноидных изменений и характеризуется в начале накоплением в очаге повреждения макрофагов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. Далее эти клетки начинают ориентироваться вокруг масс фибриноида. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК и зерен гликогена. В дальнейшем формируется типичная ревматическая гранулема с характерным палисадообразным или веерообразным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида.

Макрофаги принимают активное участие в рассасывании фибриноида. Ревматические гранулемы, состоящие из таких крупных макрофагов, называют «цветущими» или зрелыми. В дальнейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться, среди них появляются фибробласты, фибриноидных масс становится меньше – формируется «увядающая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна, фибриноид полностью рассасывается ; гранулем приобретает характер рубцующейся. Цикл развития гранулемы 3-4мес.

На всех фазах развития ревматической гранулемы окружаются лимфоцитами и плазматическими клетками. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Ашоффом и Талалаевым (гранулема ашоффа-талалаевв).

Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани клапанного, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов.

4.Неспецифческие клеточные реакции – имеют диффузный или очаговый характер. Они представлены межуточными лимфогистиоцитарными инфильтратами в органах, а также васкулитами в системе микроциркуляторного русла.

5.Склероз – заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер, но наиболее выражен в оболочках сердца, стенке сосудов и серозных оболочках. Чаще всего склероз при ревматизме развивается в исходе клеточных пролифераций и гранулем (вторичный склероз), и в исходе фибриноидного изменения соединительной ткани (гиалиноз, «первичный склероз»)

Патологическая анатомия:

Наиболее характерные изменения при ревматизме развиваются в сердце и сосудах. Выраженные дистрофические и воспалительные изменения в сердце развиваются в соединительной ткани всех его слоев:

Эндокардит – воспаление эндокарда – по локализации различают: -клапанный

-хордальный

-пристеночный

Наиболее выраженные изменения развиваются в створках митрального или аортального клапанов. При ревматическом эндокардите отмечаются дистрофические и некробиотические изменения эндотелия, мукоидное, фибриноидное набухание и некроз соединительной основы эндокарда, клеточная пролиферация (гранулематоз) в толще эндокарда и тромбообразование на его поверхности.

Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита:

1.Диффузный эндокардит или вальвулит – характеризуется диффузным поражением створок клапанов, но без изменений эндотелия и тромботических наложений.

2.Острый бородавчатый эндокардит – сопровождается повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок тромботических наложений в виде борадавок.

3.Фибропластический эндокардит – развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита при особой склонности процесса к фиброзу и рубцеванию.

4.Возвратно-бородавчатый эндокардит – характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов, изменения их эндотелия и тромботическими наложениями на фоне склероза и утолщения створок клапанов.

Исход эндокардита: Склероз и гиалиноз эндокарда

Миокардит – воспаление миокарда

Формы:

1.Узелковый продуктивный (гранулематозный) миокардит характеризуется образованием в периваскулярной соединительной ткани миокарда ревматических гранулем.

Гранулемы распознающиеся только при микроскопическом исследовании, рассеяны по всему миокарду, наибольшее их число встречается в ушке левого предсердия, межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка.

«Цветущие» (зрелые) гранулемы наблюдаются в период атаки ревматизма, «увядающие» - в период ремиссии.

Исход: периваскулярный склероз, кардиосклероз

2.Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется отеком, полнокровием интерстиции миокарда и значительной его инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Ревматические гранулемы встречаются редко, в связи с чем говорят о неспецифическом диффузном миокардите. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с развивающимися в нем дистрофическими изменениями резко нарушается. Эта форма встречается в детском возрасте и довольно быстро может заканчиваться декомпенсацией и гибелью больного. При благоприятном исходе – кардиосклероз.

3.Очаговый межуточный экссудативный миокардит характеризуется незначительной очаговой инфильтрацией миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами. Гранулемы образуются редко. Эта форма миокардита наблюдается при латентном течении ревматизма.

Перикардит – имеет характер серозного, серозно-фибринозного или фибринозного и нередко заканчивается образованием спаек. Возможна облитерация полости сердечной сорочки и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани (панцирное сердце).

При сочетании эндо- и миокардита говорят о ревматическом кардите, а при сочетании эндо-, мио- и перикардита – о ревматическом панкардите.

Сосуды разного калибра, в особенности микроциркуляторного русла, постоянно вовлекаются в патологический процесс. Возникают ревматические васкулиты – артерииты, артериолиты, и капилляриты. В артериях и артериолах возникают фибриноидные изменения стенок, иногда тромбоз. Капилляры окружаются муфтами из пролиферирующих адвентициальных клеток. Наиболее выражена пролиферация эндотелиальных клеток, которые слущиваются. Такая картина ревматического эндотелиоза характерна для активной фазы заболевания. Проницаемость капилляров резко повышается. Васкулиты при ревматизме носят системный характер.

Поражение суставов – полиартрит – встречается у 10-15% больных. В полости сустава появляется серозно-фибринозный выпот. Синовиальная оболочка полнокровна, в острой фазе в ней наблюдаются мукоидное набухание, васкулиты, пролиферация синовиоцитов. Суставной хрящ обычно сохраняется.

Поражение нервной системы – развивается в связи с ревматическими васкулитами и может выражаться дистрофическими изменениями нервных клеток, очагами деструкции мозговой ткани и кровоизлияниями.

Такие изменения могут доминировать в клинической картине, что чаще встречается у детей – церебральная форма ревматизма (малая хорея).

При ревматической атаке наблюдается воспалительные изменения – серозных оболочек (ревматический полисерозит)

- почек (ревматический гломерулонефрит)

- легких (ревматическая пневмония)

- скелетных мышц (мышечный ревматизм)

Клинико-анатомические формы:

1.Кардиоваскулярная форма

2.Полиартритическая форма

3.Нодозная (узловатая) форма

4.Церебральная форма

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

Этиология:

- Β-гемолитический стрептококк группы В

- генетические факторы

Известно что ревматоидным артритом болеют преимущественно женщины – носители антигена гистосовместимости HLA B27, D, DR4. Высокомолекулярные иммунные комплексы содержат в качестве антигена IgG, а в качестве антитела иммуноглобулины различных классов (IgM, IgG, IgA), которые называют ревматоидным фактором.

Патогенез:

Ревматоидный фактор продуцируется синовиальной оболочкой и в лимфатических узлах. Изменения тканей суставов в значительной мере связаны с синтезируемым местно, в синовиальной оболочке, ревматоидным фактором, относящимся преимущественно к IgG. Он связывается с Fc-фрагментом иммуноглобулина-антигена, что ведет к образованию иммунных комплексов, активирующих комплемент и хемотаксис нейтрофилов. Эти же комплексы реагируют с моноцитами и макрофагами, активируют синтез простагландинов и ИЛ-1, которые стимулируют выброс клетками синовиальной оболочки коллагеназы, усиливая повреждение тканей.

Патологическая анатомия:

В суставах процессы дезорганизации соединительной ткани определяются в околосуставной ткани и в капсуле мелких суставов кистей рук и стоп, обычно симметрично захватывая как верхние, так и нижние конечности. Деформация наступает сначала в мелких, затем в крупных, обычно в коленных суставах.

В околосуставной соединительной ткани первоначально наблюдается мукоидное набухание, артериолиты, артерииты. Далее наступает фибриноидный некроз, вокруг очагов фибриноидного некроза появляются клеточные реакции: скопление крупных гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток рассасывания. В итоге на месте дезорганизации соединительной ткани развивается зрелая волокнистая соединительная ткань с толстостенными сосудами. Описанные очаги некроза носят название ревматоидных узлов. Цикл развития составляет 3-5 месяцев.

В синовиальной оболочке – возникает синовиит –

I стадия – в полости сустава скапливается мутноватая жидкость; синовиальная оболочка набухает, становится полнокровной, тусклой. Суставной хрящ сохранен, но в нем появляются мелкие трещины и поля лишенные клеток. Ворсины отечные, возможен некроза некоторых ворсин. Такие ворсины отделяются в полость сустава и из них образуются плотные слепки – рисовые тельца. В ряде ворсин определяется пролиферация синовиоцитов. В синовиальной жидкости увеличивается содержание нейтрофилов, причем в цитоплазме некоторых из ник обнаруживается ревматоидный фактор. Такие нейтрофилы названы рагоцитами (от греч.- виноградная гроздь).

Эта стадия растягивается на несколько лет.

II стадия – наблюдается разрастание ворсин и разрушение хряща. По краям суставных концов костей постепенно возникают островки грануляционной ткани, которая в виде пласта – паннуса (лоскут) наползает на синовиальную оболочку и на суставной хрящ. Это процесс ярко выражен в мелких суставах кистей рук и стоп. Межфаланговые и пьястно-пальцевые суставы легко подвергаются вывиху и подвывиху с отклонением в наружную сторону. В крупных суставах отмечается ограничение подвижности, сужение суставной щели и остеопороз эпифизов костей. Наблюдается утолщение капсулы. При микроскопическом исследовании – фиброз синовиальной оболочки, очаги фибриноида. Часть ворсин сохранена, строма их пронизана лимфоцитами и плазмоцитами. В ворсинах формируется очаговые лимфоидные скопления в виде фолликулов с зародышевыми центрами – синовиальная оболочка становится органом иммуногенеза. В плазматических клетках фолликулов выявляется ревматоидный фактор. Среди ворсин встречаются поля грануляционной ткани, которая постепенно разрушает и замещает ворсинки, нарастает на поверхность хряща и проникает через толщу через небольшие трещины; гиалиновый хрящ истончается, расплавляется – костная поверхность эпифиза обнажается.

III стадия – развивается иногда через 20-30 лет от начала заболевания, характеризуетсяпоявлением фиринозно-костного анкилоза. Наличие различных фаз созревания грануляционной ткани в полости сустава и масс фибриноида

Смерть больных ревматоидным артритом наступает часто от почечной недостаточности в связи с амилоидозом.

Болезнь Бехтерева.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) – хроническое ревматическое заболевание с поражением преимущественно суставно-связочного аппарата позвоночника, ведущим к его неподвижности; возможно вовлечение в процесс периферических суставов и внутренних органов.

Этиология и патогенез:

-инфекционно-аллергический фактор

-травмы позвоночника

-болеют чаще мужчины, у которых выявлен антиген гистосовместимости HLA-B27; данный антиген сцеплен с геном слабого иммунного ответа, что объясняет возможность неполноценной и извращенной иммунной реакции при воздействиях бактериальных и вирусных агентов, которое и определяет развитие хронического иммунного воспаления в позвоночнике с остеопластической трансформацией его тканей.

Патологическая анатомия:

При анкилозирующем спондилоартрите возникают деструктивно-воспалительные изменения в тканях мелких суставов

позвоночника, которые мало отличаются от изменений при ревматоидном артрите. В результате длительно текущего воспаления разрушаются суставные хрящи, появляются анкилозы мелких суставов. Соединительная ткань, заполняющая полость суставов, подвергается метаплазии в костную, развиваются костные анкилозы суставов, развиваются костные анкилозы. Такой же процесс с образованием кости развивается в межпозвоночных дисках, что ведет к полной неподвижности позвоночного столба. Нарушаются функции сердца и легких; амилоидоз почек и хронические воспалительные процессы во внутренних органах.

Системная красная волчанка.

Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса) –острое или хроническое системное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунзацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек.

Заболевание молодых женщин составляющих 90% больных, также болеют дети и пожилые женщины, редко у мужчин.

Этиология:

- вирусная инфекция (двухспиральной РНК)

- клеточный иммунодефицит(?)

- при СКВ находят в высоких титрах циркулирующие антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппа, и др

Патогенез:

Связывают с нарушением регуляции гуморального и клеточного иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов вирусом. В крови появляется большое количество иммунных комплексов, которое вызывает в тканях воспаление и фибриноидный некроз (появление ГНТ). Патогенное действие клеточных иммунных реакций представлено лимфомакрофагальными инфильтратами, разрушающими тканевые элементы.

Патологическая анатомия:

Заболевание носит выраженный генерализованный характер, отсюда необычайный клинический и морфологический полиморфизм. Изменения которые обнаруживают при вскрытии умершего, не имеют каких-либо характерных признаков. Наиболее яркие изменения при СКВ развиваются в рыхлой соединительной ткани, в стенках сосудов микроциркуляторного русла, в сердце, почках и органах иммунокомпетентной системы.

Разнообразные тканевые и клеточные изменения можно разбить на 5 групп:

I группа – относятся острые некротические и дистрофические изменения соединительной ткани. Наблюдаются все стадии прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, фибриноидные изменения и некроз стенок мелких сосудов, особенно микроциркуляторного русла. Фибриноид при СКВ имеет свои особенности: в нем содержится большое количество распавшегося ядерного белка и глыбок хроматина.

II группа – представлена подострым межуточным воспалением всех органов, с вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла (капилляриты, артериолиты, венулиты). Среди клеток воспалительного инфильтрата преобладают лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Развивается полисерозит.

III группа – составляют изменения склеротического характера. Они развиваются в исходе изменений первой и второй групп. Склероз нередко сочетается со свежими проявлениями дезорганизации соединительной ткани и васкулитами, что свидетельствует об обострении заболевания. К характерным признакам СКВ относится периартериальный «луковичный» склероз в селезенке.

IV группа – представлена изменениями иммунокомпетентной системы. В костном мозге, лимфатических узлах, селезенке обнаруживаются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины. Встречается гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами. Отмечается фагоцитарная активность макрофагов.

V группа – относится ядерная патология, наблюдаемая в клетках всех органов и тканей, но главным образом в лимфатических узлах. Конфигурация ядер сохраняется, но они теряют ДНК и при окраске ядерными красителями становятся бледными – гематоксилиновые тельца, которые считают специфичными для СКВ. В связи с появлением антиядерных антител (волчаночный фактор) наблюдается фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами клеток с поврежденными ядрами и образуются так называемые волчаночны клетки.

Висцеральные изменения:

Сердце → абактериальный бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана – Сакса)

Сосуды → артериолиты, капиляриты и венулиты; эластолиз и появление мелких рубчиков в средней оболочке аорты

Почки → гломерулонефрит, волчаночный нефрит

Суставы → вовлекаются в патологический процесс, но не достигают большой степени; в синовиальной оболочке

выявляется клеточный инфильтрат, состоящий из макрофагов и плазматических клеток, склерозирование

ворсинок, васкулиты. В околосуставной ткани наблюдаются участки мукоидного и фибриноидного

набухания и склероза.

Кожа → на боковых поверхностях лица симметрично появляются красные, слегка шелушащиеся участки, соединенные

узкой красного цвета полоской на переносице (фигура бабочки). При обострении появляются высыпания и на

других участках тела.

Системная склеродермия.

Системная склеродермия – хроническое заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани кожи и висцеральными проявлениями.

Этиология и патогенез:

- Нарушения синтеза коллагена → продукция несовершенного коллагена вызывает усиленный его распад и развитие

фиброза.

-РНК-содержащий вирус, генетические факторы, и аутоиммунные нарушения

Патологическая анатомия:

В коже и внутренних органах могут наблюдаться все виды дезорганизации соединительной ткани со слабовыраженной клеточной реакцией, заканчивающиеся грубым склерозом и гиалинозом. Кожа становится плотной и малоподвижной.

В суставах → васкулиты, иногда с тромбами.

Почки → «истинная склеродермическая почка» - некроз коркового слоя почек и острая недостаточность.

Сердце → «склеродермическое сердце» - крупноочаговый кардиосклероз с сердечно-сосудитой недостаточностью.

Легкие → базальный пневмофиброз.

Дерматомиозит.

Дерматомиозит – ревматическое заболевание, главным проявлением которого является системное поражение поперечно-полосатой, в меньшей степени гладкой, мускулатуры и кожи.

Этиология и патогенез:

- вирусная инфекция

- генетическая предрасположенность

- нарушение иммунологического гомеостаза и аутоиммунизация

Патологическая анатомия:

Наиболее часто изменения развиваются в скелетной мускулатуре, в мышцах глотки, гортани, диафрагмы, глазных мышцах. Мышцы становятся бледно-желтыми, отечными. В подкожной клетчатке, мышцах появляются очаги кальциноза. При микроскопическом исследовании обнаруживаются дистрофические изменения мышечных волокон, в них исчезает поперечная исчерченность, уменьшается содержание гликогена, понижается активность ряда ферментов.

Многие мышечные волокна некротизированы, в очагах некроза видно выпадение извести в виде мелких зерен. В соединительнотканной строме мышц, развивается отек и воспалительная реакция. В инфильтрате преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки.

Клинико-морфологические формы:

- Первичная (идиопатическая) форма

- Вторичная (опухолевая) форма

Каждая из этих форм может иметь острое, подострое, непрерывно-рецидивирующее и хроническое течение.

Пороки сердца.

Пороки сердца (vicia cordis) – стойкие отклонения в строении сердца, нарушающие его функцию.

I. Приобретенные пороки сердца.

Приобретенные пороки сердца характеризуются поражением клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов и возникают в результате заболевания сердца (ревматизм) после рождения.

Механизм развития:

Тесно связан с эволюцией эндокардита, завершающийся организацией тромботических масс, рубцеванием, петрификацией и деформацией клапанов и фиброзных колец.

Патологическая анатомия:

Склеротическая деформация приводит к стенозу предсердно-желудочковых отверстий и устий магистральных отверстий или недостаточности клапанов. Возможно поражение клапана (изолированный порок) или клапанов сердца (сочетанный порок).

Наиболее часто развивается порок митрального клапана → при ревматизме, и редко при атеросклерозе. Различают недостаточность митрального клапана, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и чаще их комбинацию.

Прогрессирование склероза, а следовательно и порока обусловлено повторными атаками ревматизма (эндокардита), а также гиперпластическими изменениями клапана, возникающими в связи с непрерывной травматизацией измененного клапана током крови. В результате, в створках появляются сосуды, затем соединительная ткань створок уплотняется, они превращаются в рубцовые, иногда обызвествленные, сросшиеся образования. Отмечается склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды также склерозируются, становятся толстыми, укороченными. При преобладании недостаточности митрального клапана вследствие обратного тока крови (регургитация) при диастоле левое сердцо переполняется кровью, развивается компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка.

Сужение отверстия митрального клапана чаще развивается на уровне фиброзного кольца, и отверстие имеет вид узкой щели, напоминающую пуговичную петлю, реже «рыбьей пасти». При преобладании стеноза возникает затруднение тока крови в малом круге кровообращения, левое предсердие расширяется, стенка его утолщается, эндокард склерозируется, становится белесоватым. В результате гипертонии в малом круге стенки правого желудочка подвергается гипертрофии.

Порок аортальных клапанов занимает по частоте второе место после митрального, и обычно возникает на почве ревматизма. При ревматизме склероз полулунных заслонок и порок клапанов развивается в связи с теми же процессами, которые формируют митральный порок. Заслонки срастаются между собой, утолщаются, в склерозированные заслонки откладывается известь, что приводит в одних случаях к преобладанию недостаточности клапанов, а в других – к стенозу аортального отверстия. При атеросклерозе обызвествление и склероз заслонок сочетаются с липидозом и липосклерозом, причем изменения больше выражен на поверхности заслонок обращенной к синусам. При септическом эндокардите и бруцеллезе наблюдается резкая деструкция заслонок и их деформация. Сифилитический аортальный порок сочетается с мезоаортитом: в связи с расширением аорты в этих случаях преобладает недостаточность клапанов.

Сердце при аортальных пороках подвергается рабочей гипертрофии и может достигать 700-900 г. – «бычье сердце» (cor bovinum).

Пороки трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии возникает редко на почве ревматизма, сифилиса, сепсиса, атеросклероза. Возможны как недостаточность, так и стеноз отверстия.

Приобретенный порок сердца может быть компенсированный и декомпенсированный.