Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ. Зубные дуги.doc
Скачиваний:
68
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.95 Mб
Скачать

Глава 15 анатомия зубных рядов.

Коронки зубов, располагающихся в челюстях, образуют зубные дуги (ряды). В зависимости от расположения выделяют зубные, альвеолярные и базальные (апикальные) дуги. Зубные дуги образованы коронками зубов. Альвеолярные дуги проходят по альвеолярному отростку верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Базальные (апикальные) дуги образованы соединением верхушек корней. Базальные дуги сложно оценить при морфометрическом исследовании нативных препаратов и гипсовых моделей челюстей. Для этого требуются специальные рентгенологические методы исследования.

Зубы верхней челюсти образуют верхнюю зубную дугу (arcus dentalis superior), а зубы нижней челюсти – нижнюю зубную дугу (arcus dentalis inferior). В периоде прикуса молочных зубов зубные дуги на верхней и нижней челюсти близки по форме к полуокружности. В периоде прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга, как правило, имеет форму полуэллипса, а нижняя – параболы. Форма и размеры зубных дуг в постнатальном онтогенезе претерпевают постоянные изменения и зависят от периода прикуса: молочного, сменного или постоянного.

В периоде прикуса молочных (временных) зубов в каждой половине зубной дуги, начиная от ее середины, молочные зубы расположены в следующей последовательности: медиальный резец, латеральный резец, клык, первый моляр, второй моляр.

В клинике порядок расположения зубов фиксируется зубной формулой, записанной в виде цифр, букв или знаков. При записи формулы для удобства выделяют квадранты, соответствующие расположению каждой половины зубной дуги, при этом верхней зубной дуге соответствуют верхние квадранты:

правая половина верхней зубной дуги

левая половина верхней зубной дуги

правая половина нижней зубной дуги

левая половина нижней зубной дуги

Молочные зубы в зубной формуле принято обозначать римскими цифрами, которые показывают порядковый номер занимаемой зубом позиции в зубной дуге (Szigmond, 1861). Полная формула зубов молочного прикуса в таких случаях выглядит следующим образом:

V IV III II I

I II III IV V

V IV III II I

I II III IV V

Для обозначения отдельного зуба используются знаки, в соответствии с занимаемым им квадрантом. Так, например, левый медиальный молочный резец нижней челюсти записывают как I.

Молочные зубы можно записывать в виде строчных букв, соответствующих начальным буквам латинских наименований зубов, при этом цифрами обозначают порядковый номер зуба, указывающий на положение его в группе. Молочные резцы обозначают буквой “i”; молочные клыки  “с” и молочные моляры  буквой “m”. Полная зубная формула в этом случае будет выглядеть следующим образом:

m2 m1 c i2 i1

i1 i2 c m1 m 2

m2 m1 c i2 i1

i1 i2 c m1 m 2

При использовании в клинике этой формулы левый медиальный молочный резец нижней челюсти будет обозначен как i1.

По номенклатуре, принятой американской стоматологической ассоциацией в 1975 году молочные зубы записывают в виде прописных букв, соответствующих порядковому номеру английского алфавита (J.B. Woelfel, 1997). Порядок записи соответствует правилам осмотра зубов, а именно справа налево на верхней челюсти и затем слева направо на нижней челюсти. Полная зубная формула выглядит следующим образом:

A B C D E

F G H I J

T S R Q P

O N M L K

В связи с этим молочный левый медиальный резец нижней челюсти будет обозначен буквой “О”.

По международной номенклатуре зубы обозначают двузначным числом, первая (арабская) цифра которого указывают номер квадранта зубной формулы, а вторая позицию зуба в зубной дуге. В зубной формуле для зубов молочного прикуса определены 5, 6, 7 и 8 квадранты, соответственно правилам осмотра. Полная зубная формула по международной номенклатуре выглядит следующим образом:

55 54 53 52 51

61 62 63 64 65

75 74 73 72 71

71 72 73 74 75

Молочный левый медиальный резец нижней челюсти в соответствии с международной номенклатурой обозначают цифрой “71”.

Форма зубных дуг в периоде молочного прикуса близка к полуокружности, диаметром которой, по мнению Schwarz является ширина зубной дуги между вестибулярными поверхностями вторых молочных моляров.

Зубы не просто должны располагаться в зубной дуге в определенной последовательности, но иметь определенный наклон как в мезиально-дистальном направлении (tipping), так и в вестибулярно-язычном направлении (torque). Углы наклона индивидуальны для каждого зуба, обеспечивая как эстетический, так и функциональный оптимум.

Важное значение имеет изогнутость окклюзионной кривой. В периоде молочного прикуса окклюзионная плоскость, проходящая от дистальных бугорков последних моляров до режущего края медиальных резцов, как правило касается всех зубов молочного прикуса, как на верхней, так и на нижней челюсти.

Для правильно сформированных зубных дуг молочного прикуса характерно наличие промежутков (диастем, трем) между зубами. По данным Л.Л. Владиславова (1969) встречаются варианты зубных дуг с наличием диастем и трем между зубами и с отсутствием трем в переднем отделе обеих зубных дуг. Длина боковых сегментов верхней зубной дуги, измеряемых от мезиальной поверхности молочного клыка до дистальной поверхности второго молочного моляра соответствует сумме мезиально-дистальных размеров четырех молочных резцов и практически с возрастом не изменяется. Боковые сегменты нижних зубных дуг, нередко на 1 - 2 мм больше, чем верхние.

Фронтально-ретромолярный размер, определяемый от десневого сосочка между медиальными резцами верхней челюсти, при правильно сформированной зубной дуге молочного прикуса, соответствует ширине зубной дуги, измеряемой между наиболее выступающими точками дистальных поверхностей молочных клыков. На нижней челюсти, фронтально-ретромолярный размер зубной дуги, чаще на 2-3 мм меньше, чем на верхней. Ширина зубной дуги нижней челюсти, как правило, на 5-6 мм меньше, чем на верхней в области клыков и на 4-5 мм меньше в области моляров (измеряется между срединно расположенными точками дистальных поверхностей вторых молочных моляров). Вариабельность этих параметров определяется размерами зубов, особенно молочных моляров.

Особенностью зубов молочного прикуса является то, что их корни находятся в различной стадии развития и в один и тот же возрастной период могут у одних зубов в стадии формирования, у других - в стадии резорбции, что имеет важное клиническое значение.

Формирование зубных рядов молочного прикуса у детей начинается с 6 месяцев после про­резывания медиальных резцов на нижней челюсти. Молочные зубы, как правило, прорезываются через временные интервалы, мало отличающиеся друг от друга.

Следующими прорезываются медиальные резцы на верхней челюс­ти, затем латеральные резцы на нижней и верхней челюстях. Таким образом, в возрасте одного года у ребенка прорезываются все резцы. Однако корни их еще не сформированы.

У первых молочных моляров корни сформированы на две трети высоты, что является критерием к началу их прорезывания. Коронка вторых молочных моляров минера­лизована. Кальцифицирована окклюзионная поверхность первых пос­тоянных моляров и началась минерализация постоянных резцов и клыков.

Одним из важных моментов в периоде формирования молочного прикуса является прорезывание первых молочных моляров. С их прорезыва­нием устанавливается высота прикуса, что позволяет молочным клы­кам занять правильную позицию между резцами и первыми молочными молярами.

В этот период корни молочных резцов практически сформирова­ны, у молочных клыков образуется верхушка корня и на две трети сформированы корни вторых молочных моляров, которые готовы к прорезыванию и закрыты только слизистой оболочкой.

Коронки постоянных резцов минерализованы, на одну треть сформированы коронки клыков. Практически полностью кальцифицированы коронки первых постоянных моляров, которые располагаются позади вторых молочных моляров.

К 2,5 - 3 годам, после прорезывания вторых молочных моляров и установления окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами челюстей, заканчивается период формирования молочного прикуса.

Корни молочных зубов практически сформированы. Полости зу­бов имеют значительные относительные размеры, каналы корней сравнительно широкие у всех групп зубов.

В этот период рентгенологически определяется сформирован­ность коронок постоянных резцов. Коронки клыков сформированы на две трети их высоты. Начинается процесс формирования премоляров и вторых постоянных моляров (рис. 1).

а б

Рис. 1. Препараты челюстей в периоде сформированного прикуса молочных зубов

С 4,5 до 6-7 лет длится период, предшествующий смене прику­са, который называют периодом "изнашивания","стираемости" мо­лочного прикуса. Начинается резорбция корней молочных зубов.

Формируются корни постоянных резцов и первых постоянных мо­ляров, продолжается минерализация коронок премоляров и вторых постоянных моляров.

В периоде подготовки к смене зубов нередко увеличиваются промежутки между молочными зубами, что свидетельствует о росте зубных дуг. Наиболее изменчива форма и размеры зубных дуг в периоде сменного прикуса и определяется количеством молочных и постоянных зубов в зубной дуге.

Постоянные зубы имеют тенденцию к групповому прорезыванию, последовательность которого имеет важное клиническое значение. Пер­вая группа прорезывающихся постоянных зубов включает в себя ме­диальные резцы нижней челюсти и первые постоянные моляры. Более благоприятным фактором, свидетельствующим о правильном формировании зубных рядов и прикуса ( предохраняющим прикус от снижения) считается прорезывание первых постоянных моляров до прорезывания медиальных резцов. Первые постоянные моляры называют "ключом окклю­зии" и с их прорезыанием связан второй этап подъема высоты при­куса.

Нередко первыми появляются медиальные резцы на нижней челюсти, вслед за которыми прорезываются первые постоянные моля­ры на нижней и верхней челюстях. В норме эти зубы прорезываются, практически, в одно и то же время. Как правило, нижние первые моляры прорезываются раньше верхних. Изменение очередности прорезывания зубов в пределах указанной группы, рассматривается в пределах нормы и не считается аномалией сроков прорезывания зубов. В этот период продолжается интенсивная резорбция корней мо­лочных резцов. Начинается резорбция корней молочных клыков. Кор­ни постоянных резцов сформированы более, чем на половину их высо­ты. Кальцифицированы коронки вторых постоянных моляров и премо­ляров.

Следующей группой прорезывания являются резцы верхней и нижней челюстей, что соответствует 7-9  летнему возрасту ребен­ка. В этот период резорбируются корни молочных моляров. Коронки премоляров и вторых постоянных моляров полностью сформированы. Отверстия верхушек корней первых постоянных моляров широкие. Постоянные клыки располагаются в челюстях глубже всех зу­бов. Корни прорезавшихся резцов находятся близко к полости носа.

После небольшого перерыва прорезывается следующая группа зубов: клыки и первые премоляры на нижней челюсти и первые пре­моляры на верхней челюсти (сроки прорезывания колеблются в пре­делах 9-12  летнего возраста). На нижней челюсти нередко клыки прорезываются раньше премоляров, либо одновременно с ними. Постоянные резцы полностью сформированы. Корни вторых пре­моляров и клыков верхней челюсти сформированы более, чем на поло­вину. Началась минерализация третьих моляров. Корни вторых мо­лочных моляров  резорбированы.

К 12-13 годам после прорезывания клыков верхней челюсти и вторых премоляров завершается период сменного прикуса. Корни вторых постоянных моляров сформированы более, чем на половину их окончательной высоты. Коронки третьих моляров мине­рализованы полностью.

Период постоянного прикуса связан с прорезыванием вторых постоянных моляров. Полное формирование зубов происходит спустя спустя два-три года после их прорезывания.

Сигналом нарушения нормального развития зубных рядов является изменение в последовательности прорезывания, а не среднестатистических сроков развития.

Например, задержка прорезывания постоянного клыка к 14 го­дам будет в пределах нормы, если еще не прорезался второй премо­ляр. Но если второй премоляр прорезался в 12 лет, а клыки еще не прорезались, это должно насторожить клинициста и обязывает его к проведению рентгенологического исследования и выяснения этиоло­гии нарушения развития зуба.

Настороженность у клиницистов должны вызывать следующие критерии в нарушении очередности прорезывания:

- прорезывание второго постоянного моляра раньше второго премоляра на нижней челюсти;

- прорезывание постоянных клыков раньше первых премоляров на верхней челюсти;

- асимметрия в прорезывании зубов правой и левой сторон.

После прорезывания вторых постоянных моляров зубные дуги верхней и нижней челюстей приобретают характерную для них форму и размеры периода постоянного прикуса. С прорезыванием третьих моляров могут происходить изменения формы и размеров, в основном, за счет дистальных отделов зубных дуг.

В каждой половине зубной дуги постоянного прикуса зубы располагаются в следующем порядке: медиальный резец, латеральный резец, клык, первый премоляр, второй премоляр, первый моляр, второй моляр, третий моляр.

Зубная формула в периоде прикуса постоянных зубов записывается также, как и в молочном прикусе, различия состоят лишь в обозначениях букв, цифр и номерации квадрантов.

Полная формула зубов постоянного прикуса по Szigmond в отличии от молочного обозначается арабскими цифрами в соответствии с занимаемой зубом позицией в зубной дуге и выглядит следующим образом:

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Постоянные зубы могут обозначаться прописными буквами, соответствующими начальным буквам их латинских наименований:

M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1

I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3

M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1

I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3

По номенклатуре, принятой американской стоматологической ассоциацией (1975) зубная формула выглядит следующим образом:

1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25

24 23 22 21 20 19 18 17

По международной номенклатуре зубную формулу постоянного прикуса принято записывать как:

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

В периоде постоянного прикуса в зубной дуге выделяют окклюзионную, базальную (альвеолярную) и апикальную части. Окклюзионная зубная дуга проходит по окклюзионной поверхности зубов вблизи вестибулярного контура. Базальная  по краю альвеолярного отростка вблизи шеек зубов с ветибулярной стороны, а апикальная  по верхушкам корней, составляющих дугу зубов. На верхней челюсти окклюзионная зубная дуга больше альвеолярной и апикальной, что определяет наклон коронок зубов верхней челюсти в вестибулярную сторону. На нижней челюсти, наоборот, окклюзионная зубная дуга имеет наименьшие размеры и таким образом, коронки зубов нижней челюсти имеют наклон в язычную сторону.

Форма окклюзионных зубных дуг в периоде постоянного прикуса на верхней челюсти напоминают полуэлипс, на нижней челюсти  параболу и определяется размерами и формай постоянных зубов.

В периоде постоянного прикуса зубы в зубной дуге располагаются без промежутков, контактируя друг с другом наиболее выступающими точками аппроксимальных поверхностей. Ширина зубных дуг, измеряемая между точками Пона на премолярах и молярах в норме должна быть одинаковой для верхней и нижней челюсти. Боковые сегменты, измеряемые от мезиальной поверхности клыка до дистальной поверхности первого постоянного моляра, как правило, имеют одинаковую величину на верхней и нижней челюстях, как с правой, так и с левой стороны.

На форму и размеры зубочелюстных дуг оказывают влияние размеры зубов, морфометрические параметры челюстей и кранио-фациального комплекса, а также половые и расовые особенности. Даже при физиологической окклюзии постоянных зубов встречаются варианты узких и удлиненных, либо широких и коротких в передне-заднем направлении зубных дуг.

Наиболее распространенным методом анализа зубных дуг является исследование видимых частей коронок зубов и альвеолярных костей. В связи с этим клиницисты зубные и альвеолярные дуги определяют как зубочелюстные дуги и предлагают анатомические ориентиры для их построения и изучения.

С клинической точки зрения важное значение имеет не только форма зубной дуги, но и расположение морфометрических точек, что позволяет не только оценивать зубные дуги в определенный период времени, но и изучать динамику изменений зубочелюстных дуг в возрастном и терапевтическом аспектах.

Предложены три клинические разновидности зубочелюстных дуг: вестибулярная зубная дуга, язычная альвеолярная дуга и зубоальвеолярная дуга.

При исследовании зубной вестибулярной дуги основные точки, как на верхней, так и на нижней челюстях, устанавливают на медиальных и дистальных углах коронок зубов с вестибулярной стороны. На клыках и премолярах определяют наиболее выпуклую часть вестибулярного контура окклюзионной поверхности коронки, на молярах отмечают точки наибольшей выпуклости вестибулярно-мезиального и вестибулярно-дистального одонтомеров (рис. 2).

а б

в г

Рис. 2. Фотографии препаратов верхней (а, б) и нижней (в,г) челюсти с нанесенными точками для измерения зубных дуг и формой зубных дуг.

Альвеолярная язычная (небная) дуга образована соединением точек, расположенных с язычной стороны. Основной фронтальной точкой является точка, расположенная у переднего края резцового отверстия верхней челюсти. На нижней челюсти фронтальная точка располагается между медиальными резцами на вершине межзубной перегородки. Остальные точки располагаются в межзубных промежутках (рис. 3).

а б

в г

Рис. 3. Фотографии препаратов верхней (а,б) и нижней (в,г) челюсти с нанесенными точками для измерения альвеолярных дуг и формой альвеолярных дуг.

Зубоальвеолярная дуга образована соединением точек, расположенных на середине дистальной поверхности окклюзионного контура всех зубов. Фронтальная точка располагается между медиальными резцами у места контакта медиальных поверхностей коронок зубов вблизи окклюзионного контура (рис. 4).

а б

Рис. 4. Фотографии препаратов верхней и нижней челюсти с нанесенными точками для измерения зубо-альвеолярных дуг (а) и формой зубо-альвеолярных дуг (б).

Основными параметрами для измерения зубо-челюстных дуг считают ширину дуги, глубину дуги и фронтально-дистальную диагональ. При измерении зубной дуги фронтальную вестибулярную точку ставят между медиальными резцами. Ширина зубной дуги измеряется между клыками, премолярами и молярами в установленных точках вестибулярного контура. Глубину зубной дуги измеряют от фронтальной вестибулярной точки до линии, соединяющей вестибулярно-дистальные точки вторых постоянных моляров по проекции срединного небного шва.

Фронтально-дистальную диагональ измеряют от фронтальной вестибулярной точки до вестибулярно-дистальной точки вторых постоянных моляров (рис. 5).

а б

Рис. 5. Фотографии нативных препаратов верхней челюсти (а и нижней челюсти (б) с нанесенными реперными линиями для измерений основных параметров зубной дуги.

Аналогичные параметры оценивают у альвеолярных и зубо-альвеолярных дуг.