Билеты дерма / txt / 28 / 3 Пустулёзные сифилиды

Билет 28 Вопрос 3 Пустулезные сифилиды: клиника, клинические разновидности, дифференциальная диагностика

Пустулезные сифилиды – редкое проявление вторичного сифилиса. Они обычно наблюдаются у ослабленных больных с сопутствующим туберкулезом, тяжелым сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, алкоголиков, наркоманов и являются свидетельством злокачественного течения процесса. Их появление часто сопровождается изменением общего самочувствия: лихорадочным состоянием, болями в мышцах, суставах. КСР у таких больных иногда бывает отрицательным (отрицательная анергия), но более чувствительные и специфичные РИФ и РИБТ всегда положительны.
Различают пять разновидностей пустулезного сифилида. Поверхностные пустулезные сифилиды (угревидный, импетигинозный и оспенновидный) наблюдаются, как правило, при вторичном свежем сифилисе, глубокие пустулезные сифилиды (эктима и рупия) являются симптомами рецидивного сифилиса.
Морфологическим элементом при угревидном (акнеиформном) сифилиде является полушаровидная или коническая папула 2-3 мм в диаметре, в центре которой имеется небольшая пустула. Элементы связаны с устьями сальных желез и волосяных фолликулов. Содержимое пустулы быстро ссыхается в желтоватую или буроватую корочку, которые отпадают с образованием едва заметных пигментированных рубчиков. Сифилитические угри могут иметь любую локализацию и не выдавливаются.
Дифференциальная диагностика проводится с вульгарными угрями. Угревая болезнь отмечается в возрасте 12-25 лет, высыпания располагаются в себорейной зоне (лицо, шея, верхняя часть туловища). Наряду с угрями, на фоне сальной кожи отмечаются множественные комедоны. Высыпания папуло-некротического туберкулеза располагаются, преимущественно, на разгибательных поверхностях конечностей и представляют собой буровато-красные узелки размером с конопляное зерно. В центре папул происходит некроз, на месте которого остаются четкие «штампованные» рубчики.
Развитие импетигинозного сифилида начинается с появления округлой медно-красной папулы диаметром 1-2 см. Через несколько дней в центре папулы возникает поверхностная пустула, содержимое которой быстро ссыхается с образованием слоистых гнойно-геморрагических корок. Важный признак – наличие по периферии корок плотного инфильтрированного валика медно-красного или буро-красного цвета. Локализация процесса – волосистая часть головы, лицо, реже – туловище и конечности.
Дифференцируют с вульгарным импетиго, для которого характерно быстрое начало и распространение по коже, отсутствие инфильтрата в основании, медово-желтый или зеленовато-желтый цвет корок.
Оспенновидные (вариолиформные) сифилиды представляют собой полушаровидные пустулы величиной с горошину, имеющие центральное западение. В основании элементов – плотный медно-красный инфильтрат, который виден как венчик по периферии пустулы. Содержимое пустулы через несколько дней засыхает в корку, после отторжения которой может остаться поверхностный рубчик.
В отличие от оспенновидного сифилида, при ветряной и натуральной оспе отмечается повышение температуры тела, плохое общее состояние, катаральные явления, быстрое распространение сыпи сверху вниз.
Помогает постановке диагноза сифилис более частая локализация пустул в области лица и сгибательных поверхностей конечностей, отсутствие фигур слияния, наличие других разновидностей сифилидов, положительные бактериоскопические и серологические данные.
Глубокие пустулезные сифилиды – сифилитическая эктима и сифилитическая рупия – возникают не ранее, чем через пол года от момента заражения (вторичный рецидивный сифилис). Вследствие глубокого некроза тканей, формируются язвы, имеющие плотные обрывистые края, медно-красный венчик по периферии, инфильтрированное дно и покрытые плотно сидящими гнойно-некротическими корками. Величиной эти глубокие пустулы с крупную монету. Сифилитические эктимы локализуются на коже голеней, реже – на лице и туловище. Сифилитическая рупия отличается от эктимы наличием более толстых слоистых массивных корок, напоминающих раковину устрицы, и чаще располагается на коже туловища. Заживление эктим и рупий всегда происходит с образованием рубцов.
Дифференциальный диагноз глубоких сифилидов проводится с вульгарной (пиококковой) эктимой, при которой более выражены воспалительные явления и болезненность, но отсутствует выраженный инфильтрат в основании и вокруг язвы. При редком рупиоидном псориазе толстые слоистые корки располагаются на поверхности папулы, а не язвы, и имеются другие проявления псориаза.