6. Операции при аневризмах артерий по Аннелю, Антиллусу и Филагриусу. Пластика, протезирование и шунтирование сосудов. Тромбэктомия и интимэктомия.

Операции при аневризмах артерий по Аннелю, Антиллусу и Филагриусу.

• По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.

• Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.

• Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.

ПЛАСТИКА СОСУДА - восстановление кровеносного сосуда путем замещения его дефекта сосудистым трансплантатом.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СОСУДА - операция замещения циркулярного дефекта кровеносного сосуда сосудистым протезом.

ШУНТИРОВАНИЕ СОСУДА - операция формирования обходного пути (сосудистого шунта) при выключении из кровообращения участка магистрального сосуда.

ТРОМБОЭКТОМИЯ заключается в удалении утолщённой интимы вместе с атеросклеротическими бляшками в зоне сужения артерии. Эта операция допустима на крупных сосудах с сильным кровотоком (операция удаления пристеночного тромба вместе с соответствующим участком внутренней оболочки тромбированной артерии.)

ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ (син. интимэктомия) - операция удаления пораженной атеросклерозом внутренней оболочки артерии для восстановления её проходимости.

Временное протезирование артерий при травмах.

Показания. Наложить циркулярный сосудистый шов практически возможно при дефекте артерии длиной не более 2,5—3 см. Чрезмерное натяжение швов приводит к их прорезыванию и возобновлению кровотечения. В таких ситуациях для восстановления сосудистого кровотока при предстоящей длительной транспортировке больного в специализированный хирургический стационар целесообразно производить временное эндопротезирование артерии, что возможно и в объеме малой хирургии во время проведения первичной хирургической обработки раны.

Методика. Используют стандартные сосудистые эндопротезы или импровизированные из трубки одноразовых систем для переливания крови. После резекции поврежденных концов разорванной артерии в их просвет вставляют концы эндопротеза (рис. 4.9). Если он недостаточно плотно фиксируется в просвете артерии, то над ним на концы сосуда накладывают циркулярную лигатуру. После операций на сосудах применяют небольшие дозы гепарина для профилактики тромбозов эндопротеза и сосуда в области наложенных швов. Больные с эндопротезом подлежат срочной транспортировке в специализированный стационар, где временный эндопротез подлежит замене венозным аутотрансплантатом.

7. Сосудистый шов, виды классификация. Инструменты и шовный материал.

Классификация сосудистых швов:

• обвивные швы Карреля, Морозовой, анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом;

• выворачивающие: непрерывным матрацным швом удается добиться лучшего соприкосновения интимы;

• инвагинационные, разработанные Мерфи;

• различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов;

• механические: кольца Донецкого, сосудо-сшивающий аппарат Гудова.

Виды швов на сосуды.

• круговой ручной (по способам А.Л. Морозовой, А.А. Полянцева, Карреля и др.);

• инвагинационные швы (по способам Г.М. Соловьева, Мерфи);

• швы с применением конструкций и протезов (по способам Д.А. Донецкого);

Инструменты и шовный материал:

Применяют нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (пролен, мерсилен, эти-лон. этибонд и др.; № 3/0 - 10/0) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело). Нити из этих материалов, особенно пролена (международный стандарт, с которым в сосудистой хирургии сравнивают все остальные лигатуры), обеспечивают прочность шва, надежность узлов, инертность; они не задерживаются наружными слоями сосудистой стенки, что позволяет легко затягивать непрерывный шов после завершения прошивания раны. Тонкий раневой канал в тканях, оставляемый конструкцией «игла - нить», сводит к минимуму возможность кровотечения через прокол, обуславливая тем самым быстрое достижение гемостаза.

В хирургии коронарных артерий (аортокоронарное шунтирование) широкое применение получили проленовые нити 6/0 - 8/0, снабженные специальными иглами (СС - Calcified Coronary). Отличительной особенностью этих игл является очень тонкий кончик иглы, в связи с чем для прокалывания ткани требуется значительно меньше усилий чем при использовании обычной иглы круглого сечения с конусообразным концом. Диаметр колющей части иглы СС на 40% меньше чем диаметр остальной ее части круглого сечения (170 - 345 микрон). После прокола ткани (нередко кальцинированной) заостренным концом, оставшаяся снаружи конусовидная часть иглы круглого сечения мягко раздвигает ткани, которые затем смыкаются вокруг шовной нити. Такие иглы значительно облегчают прошивание атеросклеротически измененных сосудов и сводят, практически, к минимуму возможную негерметичность анастамозов из-за повреждения хрупких стенок сосуда.

Инструменты. Помимо стандартных хирургических инструментов используют специальные - сосудистые зажимы (бокового отжатая, прямые и изогнутые бульдожки и др.), ножницы - дессектор, анатомические пинцеты.

Методика Карреля Наложение шва начинают со сближения концов сшиваемого сосуда с помощью трех швов - держалок, накладываемых на равном расстоянии друг от друга (120°). Для этого оба конца сосуда прошивают тремя атравматическими нитями через все слои (один - со стороны адвентициальной оболочки, другой - интимы), отступя 1,0-1,5 мм от края. Концы сосуда сближают и нити завязывают. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками. После ушивания одной из граней, основную лигатуру связывают с нитью держалкой. Аналогичным образом ушивают остальные грани.

В настоящее время шов Карреля используется лишь в микрохирургии (шов сосудов малого диаметра). В хирургии средних и крупных сосудов применяется его модификация - способ А.И. Морозовой

Микрохирургия представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для опсрацнй на структурах весьма малого размера, например на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации. До появления метода микрохирургии такие операции были крайне трудны и даже невозможны.

Шов Морозовой — непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами-держалками.

I этап — наложение швов-держалок. Отступив на 1 —1,5 мм от края сосуда, накладывают узловые швы сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосудов. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, на которую наложить шов довольно сложно. Образовавшиеся 2 боковые стенки для наложения швов более удобны.

II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Техника наложения шва такая же, как и техника наложения шва Карреля. но при этом в качестве третьей держалки, которая оттягивает стенку сосуда и не дает возможности захватить иглой его противоположную стенку, используют нить, которой накладывают шов и которую ассистент постоянно подтягивает кверху

Шов Бриана и Жабулея — выворачивающий отдельный П-образный шов.

I этап — наложение швов-держалок. На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П-образные швы, нити которых связывают.

II этап — наложение отдельных П-образных швов. На переднюю и заднюю полуокружность на расстоянии 1 — 1,5 мм один от другого накладывают отдельные П-образные швы. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего «шва. Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому его чаще применяют у детей

Инвагинационные сосудистые швы.

Шов Соловьева — инвагинационный шов с двойной манжеткой. Для выполнения шва необходимо мобилизовать центральный и периферический отрезки сшиваемого сосуда.

I этап — наложение 4 инвагинирующих швов. На центральном конце сосуда, отступя от края на расстояние, соответствующее 1,5 части диаметра сосуда, дважды на небольшом участке прошивают его наружную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края в направлении снаружи внутрь прошивают все слои стенки сосуда. Периферический отрезок сосуда прошивают на расстоянии 1 мм от края в направлении изнутри наружу. Накладывают 4 таких шва — 2 на заднюю и 2 на переднюю полуокружности сосуда.

II этап — формирование манжетки. Участки нитей-держалок захватывают зажимами и равномерно подтягивают в стороны и в направлении центрального отрезка. При этом стенки сосуда выворачиваются и формируется манжетка.

III этап — инвагинация манжетки и завязывание швов. Концы сосудов сводят зажимами, нити сближают. При этом должна произойти инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Если инвагинация не происходит самостоятельно, ее осуществляют с помощью анатомического пинцета, заводя его браншу под манжетку. Инвагинацию начинают с задней полуокружности сосуда. Нити завязывают. При пуске кровотока через сосуд вначале зажим снимают с его центрального, а затем с периферического отрезков. При недостаточной герметизации накладывают дополнительные отдельные узловые швы. захватывая все слои стенки периферического и наружную оболочку центрального отрезков сосуда.

Преимуществом шва Соловьева является то, что при его наложении шовный материал и рана сосуда не соприкасаются с протекающей по нему кровью.

Недостатками шва является то, что для его выполнения необходима мобилизация сосуда на длительном протяжении; длина сосуда после ушивания значительно укорачивается; создание двойной манжетки значительно суживает просвет сосуда.

Микрохирургия представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для опсрацнй на структурах весьма малого размера, например, на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации. До появления метода микрохирургии такие операции были крайне трудны и даже невозможны

Эндоваскулярная хирургия (endо — внутри, vascular — сосудистый) — современный метод лечения сосудистых заболеваний, при котором лечебное воздействие осуществляется изнутри сосуда. Эндоваскулярная хирургия применяется при заболеваниях различных сосудов, однако, наиболее часто ее применяют при поражении коронарных (артерии сердца), почечных, подвздошных, брахиоцефальных артерий и в лечении аневризм аорты.