4. Подколенная артерия
Доступ по Н. И. Пирогову. Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по длинной диагонали ромба подколенной ямки немного кнутри, чтобы не ранить малую подкожную вену. Иногда производят изогнутый разрез. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Поверхностно расположенный в клетчатке подколенной ямки большеберцовый нерв оттягивают кнаружи. Глубже и несколько медиальнее открывается подколенная вена и тотчас под ней медиальнее, почти на сумке коленного сустава, — подколенная артерия.
В случае перевязки подколенной артерии, лигатуру накладывают ниже места отхождения верхних латеральной и медиальной коленных артерий, т.к. к их выключение приводит к тяжелым расстройствам кровообращения.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается через артериальную коленную суставную сеть.
Доступ по Жоберу. Ногу слегка ротируют наружу и сгибают в коленном суставе. Разрез длиной 8—10 см проводят по проекции бедренной артерии до медиального надмыщелка бедра.
Разрезают кожу и поверхностные слои. Широкую фасцию рассекают по линии кожного разреза. Портняжную мышцу отводят назад и медиально. Сухожилие большой приводящей мышцы оттягивают вперед, а сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц — назад.
Так проникают в клетчатку жоберовой ямки, ограниченной спереди и сзади этими мышцами, сверху — краем портняжной мышцы, снизу — головкой икроножной мышцы. Раздвинув клетчатку, достигают глубокого отдела подколенной ямки, где и обнаруживают подколенные сосуды.
5. Виды кровотечения. Точки определения пульсаций на конечностях.
Способы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные.
Способы временной остановки кровотечения включают поднятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны по Микулич-Радецкому.
Если кровотечение носит артериальный характер, можно прибегнуть к прижатию кровеносного сосуда выше места ранения к определённым анатомическим образованиям [например, прижатие наружной сонной артерии (a. carotis externa) к сонному бугорку VI шейного позвонка;].
Небольшое кровотечение на конечностях можно остановить возвышенным положением конечности, тампонадой раны марлей или давящей повязкой. Для временной остановки кровотечения при отсутствии перелома применяют максимальное сгибание конечности в суставе выше места ранения. Пальцевым прижатием кровотечение может быть остановлено на короткий срок, и к нему прибегают лишь в экстренных случаях перед наложением зажимов на раненый сосуд.
Наложение резинового жгута производят выше места артериального кровотечения, преимущественно на плечо или на бедро. На кожу накладывают мягкую ткань во избежание излишней травмы. Жгут накладывают так, чтобы прекратилась пульсация артерий ниже места его наложения. Слишком слабое сдавление жгутом не достигает цели, чрезмерно тугое затягивание опасно, так как сдавливаются нервы и сосуды, вследствие чего в дальнейшем могут развиться параличи или пострадать интима сосуда, а это может повлечь за собой образование тромба и гангрены конечности. Наложение жгута применяют не только при кровотечениях, но и для профилактики кровопотери во время операции. Однако этот способ не следует применять для временной остановки у пожилых с резко выраженным атеросклерозом и при воспалительных заболеваниях (разлитой гнойный процесс, лимфангииты, анаэробная инфекция). Жгут держат на конечности не более 1-2 ч. После наложения жгута под его туры фиксируют записку, в которой указывают время наложения жгута.
При повреждении крупных сосудов трудно достичь временной остановки кровотечения тампонадой или повязкой. В таких случаях применяют кровоостанавливающие зажимы Пеана, Кохера или «москит», которыми в ране захватывают кровоточащий сосуд и перевязывают его, или же поверх зажима накладывают повязку с последующей доставкой больного в лечебное учреждение, где проводят окончательную остановку.
Однако в связи с быстрой утомляемостью пальцев и невозможностью глубокого прижатия артериальных стволов лучше использовать для временной остановки кровотечения резиновый жгут, предложенный в 1873 г. Эсмархом. Также возможно наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.
Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на механические (наложение кровоостанавливающих зажимов и т.п.), физические (например, метод электрокоагуляции), химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоических вен) и биологические (применение гемостатической губки, сальника и др.).
Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности.
Показания:
Невозможность перевязки сосуда в ране при сильном повреждении тканей.
Опасность обострения инфекционного процесса в результате манипуляций в ране.
Наличие травматической аневризмы.
Необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.
Опасность эрозивного кровотечения
Способы улучшения коллатерального кровообращения
Наилучшие условия для коллатерального кровообращения в тканях будут после перевязки подмышечной артерии проксимальнее ответвления подлопаточной артерии;
После перевязки плечевой артерии ниже ответвления верхней локтевой коллатеральной артерии включаются достаточно мощные коллатерали, которые обычно полностью обеспечивают окольный кровоток;
Наилучшие условия для восстановления коллатерального кровотока в тканях создаются после перевязки бедренной артерии ниже ответвления от нее глубокой артерии бедра.
Определение пульсации артерий производится указательным и средним пальцами в следующих местах:
на лучевой артерии – по ладонной поверхности лучевой стороны предплечья, на 2-3 см выше лучезапястного сустава;
на плечевой артерии – кнутри от двуглавой мышцы;
на бедренной артерии – ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины;
на подколенной артерии – в области подколенной ямки при положении больного на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120о;
на задней большеберцовой артерии – между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием;
на тыльной артерии стопы – по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу;
