3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / otvety_ekz_det

6мес 130-135

1год 120-125

2года 110-115

3года 105-110

4года 100-105

5лет 98-100

6лет 90-95

7лет 80-90

8-10лет 80-85

11лет 78-84

12лет 75-82

13лет 72-80

14лет 72-78

15лет 70-75

Взрослые 60-80

По пульсу мы судим об особенностях пульсации переферических артерий и состоянии стенок сосудов.

Аритмия пульса:

Часто у детей связана с дыханием.от 2 до 10-11лет.

Учащение п.- при эмоц.возбуждении. Форма пульса будет-ускоренной.

Дикротический пульс(т.е число колебаний стенок за одно сокращение сердца, в этом случае их 2. норме монокротический, т.е одно!)-набл. при ↓ тонуса сосудов при инфек.заб-ях.

Неравномерный пульс- м.б у новорожд. говорит от незавершенности проц. дифференц. тканей сердеч.мышцы..У старших детей-говорит о поражении мышцы ЛЖ.

Оценка частоты пульса: утром, натощак,в горизонт.положении (такой пульс наз- т базальным).

Отклонения ЧП от нормы на 10-15% будет нормой, и нормой будет его увеличение при острых заб-ях с повышением температ., т.к это норм реакция серд-сосуд с-мы на забол-е.

НА КАЖДЫЙ ГРАДУС ПОВЫШЕНИЯ Т-тела, ПУЛЬС ДОЛЖЕН УЧАЩАТЬСЯ НА 10-15уд/мин.

Или брадиили тахикардия!

92.Семиотика изменений со стороны верхушечного толчка.

Семиотика:

Верхушечный толчок (ВТ)- в норме у нек-х может не определяться из-за узости межреберных промежутков и ожирения.

Внормеэто слабая пульсация в IV, а у более старших в V межреберье. Кнаружи от среднеключичной линии или на ней. Площадь толчка 1см2.

Вцелом смещение ВТ, говорит об общем смещении сердца в сторону, н-р органами ГК при пневматороксе, или расширении сердца.

Выраженная пульсация ВТ, без его смещения вниз – м.б при гипертрофии ЛЖ.

Смещение ВТ вниз в V, VI, VII, и кнаружи – м.б при увеличении ЛЖ.

Разлитой ВТесли пальпируется в 2х и более межреберьях.

Локализация ВТ может меняться при изменении положения ребенка.

Увеличение высотыпри возбуждении, при учащении ЧСС.

Высота и сила –зависит от развития ПЖК и слоя мышц груди.

НОРМА и ХАРАКТЕРИСТИКА:наверняка спросят

1.Локализация До 2-х лет 2-7 лет 7-12лет

Среднеключичная линия (СКЛ ) 1-2см кнаружи от левой СКЛ 1см кнаружи от левой СКЛ По СКЛ или на 0,5 см кнутри от неё

Межреберье(м/р) IV V V 2.Площадь

1х1см, локализованный или разлитой

3.Сила (умеренный,ослабленный, усиленный, приподнимающийся) 4.Высотапо амплитуде вызываемых колебаний межреберья.

93.Семиотика расширения границ относительной сердечной тупости у детей.

М.б как в сторону расширения, так и уменьшения.

Расширения м.б при:

-врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах.

-фиброэластоз-при этом заболевании на внутр. пов-ти клапанов и желудочков,диффузно утолщен эндокард.

-горизонтальное положение сердца(расширение левой границы) м.б из-за метеоризма, асцита, атонии диафрагмы, опухоли средостения, правостороннего пневмо- и гемоторакс, экссудативный плеврит.

Уменьшения границ в педиатрии встречается редко:

-эмфизема легких

-левосторонний пневмоторакс

-астеническая конституция тела.

НОРМА:

Относительная сердечная тупость

До 2-х лет 2-7лет 7-12лет

Правая Правая парастернальная линия (ПСЛ) Кнутри от ПСЛ Середина расстояния м/д правой ПСЛ и граем грудины

Левая 1-2см кнаружи от среднеключичной линии По СКЛ

Верхняя II ребро II м/р IIIребро

Поперечник 6-9см 8-12см 9-14см

94.Семиотика изменения звучности тонов, семиотика сердечных шумов.

Iтон-систолический. Систола желудочков.Захлопывание митрального и трикуспидального клапана.

IIтон-диастолический.Захлопывание полулунных клапанов.

После длинной паузы всегда идёт первый тон.

У детей звучные и ясные тоны.

Часто у детей выслушивается III тон и расщепление IIтона на легочном стволе.

Лабильность звуков за счет большей чувствительности к изменению газообмена, сосудистого тонуса, элетролитного баланса.

У детей изменение тонов и шумов частопри изменении сократит. свойств сердеч.мышцы,тонуса хордальных мышц при заб-х дых.путей,жкт,мочевывод.с- мы.

Ослабленные тонынеск.дней после рождения в норме.

В 1,5-2 года-тоны громче, чем у взрослых.

У новорожд. на 2-3 дне, на верхушке и в точке Боткина-Эрба 2тон преобл. над

1м.

Со 2-3мес доминирует 1й тон.

На основании сердца в п.новорожденности 2тон доминирует.

С 3-12лет 2тон прослушивается лучше слева.Бывает расщепленным.

После 12лет 2тон лучше слышен справа(над аортой).

III тон-опред-ся над обл.верхушки и зоне абсл.тупости после глубокого вдоха и физ.нагрузки или в положении лежа.(Он короткий, глуховатый, мягкий).

Эмбриокардияэто ритм напоминающий метроном.Т.е равные и 1 и 2 тон и интервал м/д ними.Это говорит у новорожд. о недостат. диффер-ки миокарда, в другом возрасте это патология.

Ослабление 1го тона на верхушке сердца- м.б при ослаблении миокарда и митральной недостаточности.

Избирательное усиление 1го тонапри митральном стенозе.

Знач.усиление 3го тонаснижение сократительной способности миокарда ЛЖ.В итоге выравнивается громкость 1 и 3го тона-наз-ся СИСТОЛИЧЕСКИЙ ГАЛОП.

ДОП Точки Аускультации:

1.Первая точка-верхушка сердца(митральный и левое АВ-отверстие)

2.Вторая точкаIIм/р у правого края грудины (аортальный клапан и устье аорты)

3.Третья точкаIIм/р у левого края грудины (клапан легочной артерии и ее устья)

4.Четвертая точка-основание мечевидного отростка( трехстворчатый и правое атриовентрикулярное отверстие)

5.Пятая точкаместо крепления IV ребра к левому краю грудины (доп.митральный)

6.Точка Боткина-Эрба-III м/р у левого края грудины (доп.аортального клапана)

СЕМИОТИКА СЕРД,ШУМОВ.

Выделяют 6 степеней громкости шума: 1)чуть слышный; 2)вполне различаемый;

3)хорошо слышим специалистом;

4)громкий

5)очень громкий

6)слышный на расстоянии от груди.

Шумы делят на 2 группы: по механизму возникновения: 1)органические (при изменении стенок, отверстий и клапанов)

-приобретенные и врожденные пороки

-эндокардиты

-щелчки,экстратоны, шумы пролабирования створок клапанов

-вальвулиты (воспаление тканей образующих клапаны сердца).

+шумы малых аномалий сердца и сосудов (пограничные)они сопровожд. наруш.системн.гемодинамики,размеров сердца и его сокр.способности.Это доп.хорда, аномальное положение хорды,строения папиллярных мышц кот-е выз-т турбулентность.

2)функциональные(атипичные) (малой интенсивности, систолические, изменение при положении ребенка и физ.нагрузке, могут исчезать через разное время и появляться)

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДЕЛЯТСЯ:

д.б за ними контроль могут быть при заб-х, аномалиях, наруш.гемодинамики.

а)распространенные шумы:

-дующий-связан с движ.крови по магистр.сосудам.неопытный может перепутать за шум открытого артериального протока.

-мягкий- при транспульмональном ускорении кровотока.

-гудение-вибрация сердца систолическая.

б)шумы изменения мышечного тонуса:

из-за неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. При острых и хрон. дистрофиях миокарда.

из-за нейровегетативной дисфункции.часто у подростков при повыш.активности щит.железы.

в)шумы формирования сердца.

из-за неравномерного роста разных отделов сердца, из-за этого возникает турбулентность тока крови и появляются шумы.

м.б также вибрации, т.к изменяется резонансное свойство из-за неполного закрытия клапана.

ШУМЫ ПРИОБРЕТЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА:

выслушиваются в основных 6 точках(доп места в скобках)

1.При митральной недостаточности-дующий(на спине, под углом левой лопатки)

2.Стеноз-левого предсердножелудочкового отвестия-хлопающий(левый бок)

3.Недостаточность аортального клапана-лющийся.

4.Стеноз устья аортыгрубый(яремная ямка, на спине)

5.Недостаточность трехстворчатого клапанагромкий, протяжный (нижняя треть грудины)

6.Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия-хлопающий(правый бок)

Другое

1.Воспалительный отек,эрозирование клапанов сердца(вальвулит)-малая громкость,непостоянные,дующий,льющейся воды.

2.Перикардитлучше у грудины, скребущий характер.

3.Пролапс митрального клапана-единичный щелчок,или их серия.потрескивание или барабанная дробь.

Вопрос 95

Семиотика врожденных пороков сердца: открытого аортального протока, дефекта межжелудочковой перегородки, дефекта межпредсердной перегородки, стеноз легочной артерии, коартация аорты, тетрады Фало.

Открытый артериальный проток – особенно вероятен у девочек, клиническая картина зависит от размеров протока. При малом просвете протока ребенок не страдает от нарушения кровообращения, нормальная розовая окраска кожи. Клинически проявляется громким и продолжительным шумом. При значительном размере просвета формируется декомпенсация кровообращения уже на первом году жизни, бледность кожи, отставание физического развития. На ЭКГ гипертрофия левых отделов сердца

Дефект межжелудочковой перегородки – один из частых нарушений

Может быть: - дефект перепончатой части

-мышечной

-полное отсутствие перегородки

Если отверстие сопоставимо диаметру аорты, необходимо сделать операцию пока не развилась гипоксия. В первые два года жизни не большие отверстия могут закрываться спонтанно. В процессе закрытия отверстий высок риск инфекционного поражения эндокарда.

В мышечной части наиболее часто встречаются деффекты – множество мелких отверстий, образованных в результате того что миокард на ранних этапах развития образуется в виде рыхло переплетенных структур, которые в дальнейшем должны уплотниться. Эти отверстия могут сами исчезнуть, но если этого не произойдет разовьется аритмия.

Единый желудочек – операбельный порок.

Дефект межпредсердной перегородки . Выделяют : -первичный дефект

-вторичный

-полное отсутствие

Первичный – возникает из-за недоразвития первичной перегородки, часто сочетается с болезнью Дауна и закрытие межжелудочковой перегородки.

Вторичный – 2 варианта развития. Развивается из-за

Нарушения развития самой межпредсердной перегородки, под действием неблагоприятных фокторов первичное насасывание и клапан не функционирует.

Стеноз легочной артерии – анатомическая сущность порока состоит во врожденной деформации, утолщении и сужении клапана легочного ствола. При этом наблюдается и гипертрофия мышц выходного тракта и инфундибулярной части легочного ствола. ЭКГ – гипертрофия правого желудочка и правого предсердия.

Тетрады Фало: ( 4 составляющих, 4 нарушения структуры сердца)

1- Сужение легочной артерии

2- Декстропозиция аорты

3- Отсутствие верхней части межжел. Перегородки

4- Гипертрофия правого желудочка

Коартация аортысужение дуги аорты ( значительная гипертрофия левого желудочка)

96 вопрос

Семиотика миокардита у детей.

Миокардит – воспалительное поражение миокарда. Наиболее часто возникают при ревматизме, при инфекционных заболеваниях. Миокардит может сочетаться с поражением нервной системы.

Удетей первого года жизни при миокардите отмечается учащенное дыхание, беспокойный крик. Кожа бледная, регистрируется значительное расширение границ относительной тупости, приглушение тонов сердца. Кожа на животе и пояснице становится пастозной, умальчиков отекает мошонка. Изменяется соотношение пульс/дыхание. При аускультации выслушивается систолический шум в области верхушки сердца или в точке Боткина.

Удетей старшего возраста наблюдается очаговый миокардит, при котором симптоматика менее выражена. Границы сердца не расширены, слабость, головокружение, боли в области сердца. Различные аритмии. Обнаруживается усиление третьего тона с возникновением ритма галопа.

Миокардиты могут вызывать нарушения сократительной активности миокарда или стойкие формы аритмии.

97 вопрос

Семиотика перикардита у детей.

Чаще перикардит сопутствует другим воспалительным поражениям – миокардиту или эндокардиту. По количеству выпота в полости перикарда он может быть сухим или экссудативным. Экссудативный делится на: серозный, гемморагический и гнойный.

Начинаются остро с высоким подъемом температуры. Выявляются особенности поведения у ребенка : выраженное беспокойство, стремление занять в постели возвышенное положение. Набухание шейных вен. При значительном количестве выпота границы сердца резко расширяются, верхушечный толчок перестает определяться, тоны ослабевают. Возможно выслушивание трения перикарда.

98 вопрос

Семиотика недостаточности митрального клапана.

Жалобы дети не предъявляют. При длительно существующей недостаточности клапана может сформироваться выбухание левой половины грудной клетки – сердечный горб. Верхушечный толчок усилен и несколько смещен влево. Граница относительной тупости смещена влево. Прослушивается ослабление тона на верхушке, усиление второго тона на легочном стволе и систолический шум с Punctum maximum на верхушке сердца или в пятой точке, который проводится к основанию сердца и левую подмышечную область. Шум усиливается в положении ребенка на левом боку.

99 вопрос

Синдром сердечной недостаточности.

В основе возникновения синдрома лежат самые разнообразные причины, приводящие к нарушению сократительной способности миокарда.

Своеобразными и относительно типовыми синдромами могут быть следующие:

Свойственная большой группе врожденных пороков с артериовенозным сбросом перегрузка малого круга кровообращения с постепенно формирующейся хронической левожелудочковой недостаточностью.

Кардиогенный цианоз

Постепенно формируется отставание в физическом развитии.

Основными причинами сердечной недостаточности являются: инфекционновоспалительные поражения миокарда (при кардитах бактериального, вирусного, токсического или аллергического

характера); врожденные миокардиопатии (слабость сердечной мышцы); пороки сердца (врожденные и приобретенные); патология легких тяжелой степени (муковисцидоз, врожденные аномалии бронхолегочной системы, приступ бронхиальной астмы тяжелой степени и др.); острая гипоксия (кислородная недостаточность в тканях); дисбаланс электролитов в организме; нарушения ритма деятельности сердца (аритмии); анемия тяжелой степени; новообразования клапана или полости сердца; васкулиты (воспаление сосудов) и др.

Выделяют острую и хроническую, левожелудочковую и правостороннюю сердечную недостаточность.

Причиной острой левожелудочковой недостаточности может стать как врожденная патология (порок сердца в виде недостаточности клапана между левым желудочком и предсердием), так и приобретенная (воспаление миокарда). В результате значительно снижается сократительная функция левого желудочка, возникает его перегрузка, ретроградное повышение давления в легочном (малом) круге кровообращения. При этом из мелких артерий и вен в связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки жидкая часть крови пропотевает в легочные альвеолы. Нарушается газообмен, вследствие чего насыщение крови кислородом снижается. Это приводит к гипоксии различных органов. Развиваются основные проявления левожелудочковой недостаточности сердца – сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок.

Правожелудочковая недостаточность сердца развивается при нарушении кровотока в большом круге кровообращения, при перегрузке правых отделов. Такая ситуация возникает при: пороках сердца; тяжелом приступе бронхиальной астмы; муковисцидозе; синдроме дыхательных расстройств с развитием острой гипоксии; пороках развития бронхолегочной системы. Острая сердечная недостаточность по механизму развития делится на 2 формы: При