145. Острое нарушение артериального кровотока (острая артериальная недостаточность). Основные причины. Степени острой ишемии нижней конечности. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Острые артериальные нарушения кровообращения могут развиваться при повреждениях магистральных артерий, стойком спазме сосудов, эмболиях и тромбозах артерий.

Эмболия – острая закупорка артерий эмболами, перенесёнными по ходу тока крови.

Различают разновидности эмболии:

1. Воздушная эмболия.

2. Жировая эмболия

3. Бактериальная эмболия

4. Тромбоэмболия

Основными причинами острой артериальной недостаточности чаще всего являются эмболия и тромбоз.

Эмболом чаще всего является сгусток крови. Эмболы обычно застревают в местах разветвлений нижних конечностей. При эмболии происходит рефлекторный спазм сосудов, что способствует фиксации эмбола к стенке сосуда и приводит к острой ишемии тканей, расположенных дистальнее эмбола. Почти в 70-80% случаев вклинивание тромба наступает в бифуркации аорты и артерий нижних конечностей.

Основными эмбологенными заболеваниями являются, атеросклероз, ревматический митральный порок, врожденные пороки сердца, септический эндокардит, пневмонии, опухоли лёгких и др.

Клиника: при эмболии артерий конечностей возникают острые ишемические боли, трудно купируемые обезболивающими препаратами. Кожа конечности бледнеет, становится холодной. Пульс дистальнее эмбола не определяется. Ишемизированные мышцы резко болезненны как при пальпации, так и при движениях конечности. Уменьшается тактильная и глубокая чувствительность. В более поздние сроки появляются пузыри, некроз тканей, и развивается влажная гангрена.

Лечение: при эмболии конечности производят экстренную операцию – эмболэктомию, когда с помощью специальных катетеров с раздуваемыми баллонами эмбол извлекают из артерии, в связи с чем, восстанавливается кровоснабжение тканей.

При неудалимых тромбах проводят консервативную терапию: вводят антикоагулянты (фраксипарин, гепарин), тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза), сосудорасширяющие препараты, спазмолитики (папаверин, никотиновая кислота, внутривенное введение новокаина), препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин), проведение новокаиновых блокад: паранефральной или футлярной.

При позднем поступлении больных в стационар в стадии развившейся гангрены производят экстренную операцию – ампутацию конечности.

Диагностика острой артериальной недостаточности.

Электротермометрия – определение кожной температуры. Измерение кожной температуры в динамике и в сравнении со здоровой конечностью позволяет судить о течении патологического процесса.

Капилляроскопию проводят с помощью капилляроскопа. Исчезновение, побледнение петель кровеносных сосудов на лимбах пальцев указывает на развитие ишемии.

Осциллография даёт информацию о состоянии магистрального кровотока. При последовательном её проведении можно судить только об уровне закупорки артерий или сужении их. О степени ишемии по этому методу судить трудно.

Реография – наиболее точный метод регистрации ишемии. С её помощью удаётся определить не только степень развития ишемии, но и её уровень.

Ангиография – введение контрастных веществ в артериальное русло при условии пульсации артерий. Данное исследование может выполнить хирург, владеющий соответствующими навыками, в условиях, где имеется рентгенустановка.

Лазерная допплеровская флуометрия – определение объёмного кровотока в артериях. Этот метод является решающим в оценке состояния микроциркуляции и эффективности проведенного хирургического вмешательства. Позволяет прогнозировать жизнеспособность тканей.

Различают три степени тяжести острого расстройства артериального кровоснабжения.

1.Абсолютная ишемия (декомпенсация кровообращения) – представляет собой наиболее тяжёлую форму поражения. При этом виде ишемии, если не предприняты радикальные методы лечения, т.е. не восстановлен кровоток по магистральной артерии, наступают необратимые изменения в тканях.

Абсолютная ишемия в своем развитии проходит три фазы:

- фаза обратимых изменений – период абсолютной ишемии, когда восстановление кровоснабжения может привести к полному восстановлению функции тканей и органов. Для конечностей, период этой фазы равен 2-3 часам;

- фаза нарастания необратимых изменений – этот период приблизительно равен 6-8 часам. Восстановление кровоснабжения в этот период приводит к частичному восстановлению функций неоднородных по структуре тканей конечности. При этом возникает тяжёлая интоксикация организма в результате всасывания в кровь продуктов распада из погибших или погибающих участков ткани, или извращенного обмена веществ. Эндотоксикоз может привести к нарушению функции почек и тяжелым гемодинамическим сдвигам;

- фаза необратимых изменений – состояние биологической смерти тканей. Восстановление кровоснабжения по магистральным артериям приводит всегда к тяжёлой интоксикации, поэтому оно противопоказано. В эту фазу по неотложным показаниям выполняют оперативное вмешательство – удаление пораженного органа или ампутацию конечности.

2.Субкомпенсированное расстройство кровоснабжение – состояние ишемии, при котором кровоснабжение сохраняется на критически низком уровне, недостаточном для сохранения полноценности функций пораженных тканей и органов.

По своему клиническому течению субкомпенсированная ишемия близка к хронической артериальной недостаточности. Наиболее тяжёлые изменения отмечаются при этом виде острой ишемии в начальной стадии процесса, когда к органическому препятствию кровотоку в артериях, присоединяется первичный ангиоспазм. В последующем он исчезает, и отмечается некоторое улучшение всех показателей кровообращения. При субкомпенсированной ишемии фактор времени не является решающим в течение патологического процесса.

3.Компенсировання ишемия – характеризуется тем, что, несмотря на прекращения кровотока по магистральным артериям и наличие первичного ангиоспазма, быстро развивается коллатеральный кровоток, и все признаки ишемии исчезают. Обычно функция органа или конечности полностью восстанавливается без каких-либо последствий.

Приведенные расстройства кровообращения не следует считать периодами или стадиями одного процесса. С момента развития острой артериальной недостаточности ишемия сразу может принять характер абсолютной ишемии, субкомпенсации или компенсации.

145. Хроническое нарушение артериального кровотока (хроническая артериальная недостаточность). Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Клиническая картина. Диагностика. Оперативное и консервативное лечение.

Хронические нарушения артериального кровообращения наблюдаются при длительных, постепенно развивающихся нарушениях кровообращения.

Подобная патология обусловлена возникновением дегенеративных или атеросклеротических процессов в стенке артерий при хронических облитерирующих заболеваниях артерий:

1. облитерирующий атеросклероз

2. облитерирующий эндоартериит

3. диабетическая ангиопатия

4. болезнь Бюргера

5. болезнь Рейно

Облитерирующие заболевания поражают любые сосуды организма человека, но в общей хирургии особое значение имеет поражение артериальных сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающих развитие некрозов, гангрен и ведущие к ампутации конечностей.

Общим для всех этих заболеваний является развитие хронической артериальной недостаточности, проявляющейся синдромом ишемии. Обнаружение этого синдрома, определение его выраженности и скорости нарастания позволяет диагностировать заболевание и установить степень нарушения кровообращения.

Хроническая ишемия в связи с нарушением притока крови сопровождается:

1. снижением функциональных возможностей соответствующего органам или участкам тела, при этом нарушается регенераторная функция ишемизированных тканей,

2. развиваются некротические процессы,

3. снижается сопротивляемость организма к хирургической инфекции.

При облитерирующих заболеваниях артерий больные обычно жалуются на боль. В дальнейшем появляется другой ведущий симптом – «перемежающаяся хромота». Этот симптом – показатель значительного нарушения кровообращения в конечности.

Симптом заключается в выявлении при ходьбе выраженных болей в икроножных мышцах. Это приводит к тому, что больной вынужден остановиться, а после стихания через 2-3 минуты болей, продолжать движение.

Степени выраженности ишемии конечности при появлении боли при ходьбе:

1. через 500 метров – I степень,

1. через 200 метров - II степень,

2. через 20-30 метров и в покое - III степень,

3. появление некроза, гангрены - IV степень ишемии.

В клиническом течении хронической артериальной недостаточности выделяют 4 стадии.

I стадия (компенсации) – больные жалуются на быструю утомляемость, боли в икроножных мышцах при ходьбе, перемежающую хромоту (через 200-500 метров), чувство онемения, мышечную слабость, покалывание в кончиках пальцев. При осмотре внешний вид конечности изменен незначительно: отмечается уменьшение волосяного покрова, кожные покровы ног бледной окраски, холодные на ощупь, больше в области пальцев и стоп. Отмечается ослабление пульса на периферических артериях. При надавливании на кожу стопы остаётся «бледное пятно».

II стадия (субкомпенсации) – характеризуется преходящими явлениями ишемии. Больные отмечают похолодание пальцев, симптомы «перемежающейся хромоты». Кожа стоп бледная, температура её снижена. В покое явления ишемии исчезают. Пульсация на артериях стопы ослаблена. После проведения консервативной терапии на некоторое время наступает компенсация кровообращения. В покое явления ишемии исчезают. После проведенного консервативного лечения наступает компенсация кровообращения.

III стадия (стадия декомпенсации кровообращения и трофических расстройств) – больные жалуются на выраженные боли, возникающие не только при ходьбе, но и в покое, особенно по ночам, лишая больного покоя и сна. Боли локализуются в пальцах, подошве, тыле стопы, реже в голени. Больные вынуждены сидеть в постели часто с опущенной ногой. Кожа становится сухой, бледной, с синюшными пятнами, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны. Пульсация на артериях стопы отсутствует. Возникают очаги некроза: на одном из пальцев появляется тёмно-синее пятно, пальцы становятся синюшными и отёчными.

IV стадия (гангренозная) – выражены симптомы ишемии конечности, боли становятся постоянными и невыносимыми. Нарастают отёки, цианоз, которые захватывают всю стопу. Пальцы или стопа становятся синюшно-черного цвета, сморщиваются – развивается сухая гангрена, а при присоединении инфекции – влажная гангрена. Пульсация на артериях стоп отсутствует, на бедренной артерии может быть ослаблена.

Облитерирующий эндартериит - хроническое системное нейродистрофическое заболевание артерий, сопровождающееся сегментарной закупоркой преимущественно сосудов нижних конечностей. Болезнь поражает молодых людей преимущественно в возрасте 25-40 лет (важный диагностический признак!). Возникновению и развитию облитерирующего эндартериита способствуют многие факторы, вызывающие спазм сосудов.

Облитерирующий тромбангит Винивартера-Бюргера – одна из форм облитерирующего атеросклероза. Данное заболевание имеет место исключительно у мужчин молодого возраста (до 30-35 лет), длительно и много курящих, жизнедеятельность которых связана с частыми переохлаждениями. Для этого заболевания характерно, что процесс локализуется в магистральных артериях среднего и мелкого калибра.

Облитерирующий атеросклероз – хроническое поражение артерий, которое развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет на фоне повышенного содержания холестерина. Поражаются в основном артерии крупного и среднего калибра.

Болезнь Рейно в основном поражает верхние конечности. На фоне провоцирующих факторов развивается стойкий спазм пальцевых артерий. В дальнейшем функциональные нарушения сменяются аллергическими, с развитием стеноза и окклюзии пальцевых артерий, что ведёт к образованию трофических язв и гангрены пальцев.

Диагностика заболеваний основывается на результатах анамнеза, клиники, осмотра, пальпации, аускультации, выполнении специальных проб и инструментальном исследовании.

1. Осмотр: начальные формы атрофии, изменение окраски кожи, наличие отёка, степень атрофии мышц и сухость кожи, а также выпадение волос, деформацию, ломкость и утолщение ногтевых пластинок, образование трещин.

2. Аускультация сосудов. Сосудистый шум часто выслушивается на крупных сосудах при облитерирующем атеросклерозе и редко – при облитерирующем эндартериите нижних конечностей.

3. Пальпация является весьма ценным исследованием, так как позволяет определить состояние пульса артерий конечности (отчётливое, ослабленное или его отсутствие).

Существуют специальные пробы, применяемые для выявления облитерирующих заболеваний сосудов.

1. Проба Оппеля: Пациент ложится на спину и приподнимает ногу до 450. Через несколько секунд кожа подошвы начинает бледнеть или на ней появляются резко очерченные мертвенно-бледные пятна, которые могут распространяться на стопу и даже на нижнюю треть голени. В начальной стадии заболевания побледнение наступает через 25-30 секунд, в тяжёлых – через 5-6 секунд.

Кожная термометрия.

Капилляроскопия – микроскопическое исследование капиляров ногтевого ложа. Данный метод позволяет судить о состоянии коллатерального кровообращения.

Осциллография – регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок. С помощью этого метода регистрируются пульсовые кривые на разных уровнях конечности. При сужении или облитерации сосуда пульсовые кривые снижены или резко снижены.

Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения тканей на исследуемом участке конечности. В зависимости от степени кровенаполнения регистрируется величина пульсовой волны. Метод позволяет определить степень выраженности артериальной недостаточности. Для оценки функционального состояния сосудов используют пробы с нитроглицерином.

Ультразвуковая допплерография – исследование с помощью отражённых лучей. Позволяет судить об уровне облитерации сосуда.

Лечение:

Консервативные методы лечения включают:

- сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин) обладают выраженными спазмолитическими свойствами благодаря действию на гладкую мускулатуру сосудистой стенки;

- препараты, влияющие на реологические свойства крови (гепарин)

- ганглиоблокирующих средства применяют в основном при спастической стадии заболевания;

- десенсибилизирующая терапия при облитерирующем эндоартериите;

- гормональная терапия (Дексаметазон, Преднизолон) при лечении облитерирующего эндартериита основана на способности гормонов оказывать десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, а также уменьшать проницаемость капилляров;

- анаболические гормоны улучшают белковый и жировой обмен, усиливают процессы регенерации тканей при наличии язв;

- дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез) применяется на IV стадии облитерации артерий, когда возникает токсемия вследствие всасывания продуктов распада некротических тканей.

Оперативные методы лечения включают:

- операция на симпатических нервах выполняется в основном при облитерирующем эндоартериите.

Рентгенэндоваскулярные методы лечения. Под контролем рентгеновских лучей при помощи специальных длинных тонких инструментов через небольшой прокол в бедренной артерии мы можем добраться до пораженного сосуда нижних конечностей. Современные технические возможности позволяют расширить участок сосуда изнутри специальным баллоном и при необходимости установить тонкий металлический каркас (стент), препятствующий повторному сужению

Открытые оперативные вмешательства. Больным с закупоркой сосуда по продолжительности не более 7-9 см выполняется удаление внутреннего измененного слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови.

При более значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном отложении кальция в стенке артерии показано наложение обходного пути кровотока (шунтирование) или резекция участка артерии с замещением его синтетическим протезом, либо биоматериалом (протезирование)

Ампутации и экзартикуляции:

Показаниями к ампутации являются:

 влажная гангрена пальцев и стопы с выраженной интоксикацией;

 сильная ишемическая боль при III-IV стадиях заболевания, не поддающееся консервативному лечению и приводящее к прогрессирующему ухудшению состояния больного.

145. Нарушения венозного кровообращения. Острые венозные тромбозы и хроническая венозная недостаточность Общие принципы клинической и инструментальной диагностики. Профилактика осложнений. Принципы комплексного лечения.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, причиной которого является вызванный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне.

В основе патологии лежат два варианта нарушений:

1. относительная слабость стенки венозных сосудов (депонирование в них крови)

2. затруднение оттока крови по магистральным венам вследствие их закупорки

Причинами ХВН могут быть также ожирение, коллагенозы, опухоли малого таза. Исходя из чисто клинических позиций, ХВН может наблюдаться в основном у 3-х групп пациентов, страдающих следующими формами венозной патологии:

- варикозное расширение вен;

- посттромбофлебитический синдром;

- врожденная патология поверхностной и глубокой венозных систем.

Одной из основных причин расширения вен нижних конечностей является клапанная недостаточность поверхностных, глубоких и связующих вен.

В венах с патологией клапанов при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное возникает обратный ток крови – рефлюкс. Вены испытывают большое гидростатическое давление. Этому способствует длительное пребывание на ногах, большая физическая нагрузка, затруднение оттока венозной крови в связи с повышением внутрибрюшного давления.

Расширение вен и недостаточность клапанов глубоких вен способствует возникновению ретроградного кровотока в них, перерастяжению и клапанной недостаточности связующих вен и рефлюксу крови через них в поверхностные вены. Поверхностные вены расширяются с образованием узлов. В последующем развивается хроническая венозная недостаточность, которая постепенно прогрессируя, приводит к нарушению микроциркуляции, питания тканей и трофическим расстройствам.

Выделяют три стадии развития варикозной болезни:

- I стадия – компенсированная;

- II стадия – субкомпенсированная;

- III стадия – декомпенсированная.

На начальной стадии заболевания варикозная болезнь может протекать бессимптомно. В дальнейшем отмечается незначительное расширение подкожных вен на задневнутренней поверхности голени или внутренней поверхности бедра.

Для II стадии характерно появление к вечеру умеренного отёка голени, который проходит после отдыха.

III стадия (декомпенсация) варикозной болезни характеризуется выраженным расширением вен.

Всем пациентам с любой степенью хронической венозной недостаточностью (ХВН) надо объяснить важность соблюдения правил режима труда, отдыха и характера питания.

Категорически противопоказано длительное нахождение в вертикальном положении, необходимо отдых для ног. В течение дня 2-3 раза создание возвышенного положения для них под углом 15-20 градусов на 10-15 минут. Важным моментом является соблюдение низкокалорийной диеты и борьбы с избыточным весом.

Компрессионная терапия с использованием эластического бинтования, а лучше дозированная компрессия с использованием лечебного трикотажа. Компрессионный трикотаж (гольфы, чулки или колготки) осуществляют физиологическое распределение давления. Давление постепенно уменьшается от лодыжек к бедру. Такое распределение стимулирует движение крови по направлению к сердцу и обеспечивает необходимую медицинскую эффективность.

Компрессия не только увеличивает пульсивную способность мышечновенозной помпы голени, но и способствует усиленной выработке тканевого активатора плазминогена, что обусловливает увеличение фибринолитической активности крови. В этом случае хорошо зарекомендовал себя метод переменной компрессионной терапии (пневмо- массажёры) с давлением 40-70 мм рт. ст., длительностью процедур от 25 до 60 минут ежедневно, курс 10-30 дней

Методы лечения ХВН:

Компрессионное лечение – механическое сдавливание вен, повышение протеолитической активности крови. Используются чулки, бинты, гольфы, колготки.

Медикаментозное лечение – флеботропные препараты; дезагреганты; антибиотикотерапия при инфекции; мази (троксевазиновая)

Склеротерапия – введение тромбовара, этоксисклерола, фибровейна при изолированных вариксах, телеангиоэктазиях, при операциях для склерооблитерации ствола подкожной вены.

Хирургическое лечение – кроссэктомия (операция Троянова –Тренделенбурга), интраоперационная склерооблитерация или венэктомия по Бэбкоку (при диаметре ствола более 10 мм), стриппинг вариксов.