140. Закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Классификация. Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Внутричерепные гематомы. Клиника, диагностика и лечение.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.
По характеру черепно-мозговые травмы делят на: 1. закрытые повреждение головного мозга без сообщения внутричерепного пространства с внешней средой, без повреждения апоневроза 2. открытые (повреждение апоневроза или сообщение внешней среды с полостью черепа, при этом открытая рана с повреждением твердой мозговой оболочки будет считаться проникающей)
По тяжести ЧМТ делят на 3 стадии: 1. легкая (сотрясение мозга и ушибы (сдавления) мозга легкой степени); 2. средней тяжести (ушибы (сдавления) мозга средней степени); 3. тяжелой - ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга Клинические формы ЧМТ 1. Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга (легкой степени тяжести, средней степени тяжести, тяжелой степени тяжести); 3.Сдавление головного мозга (на фоне его ушиба, без сопутствующего ушиба). Эти виды травм могут сочетаться. Сотрясение мозга: Признаки: потеря сознания, тошнота/рвота, амнезия
Важно! Морфологически: Грубых анатомических изменений мозгового вещества не отмечается, а наблюдается анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отек мозга.
Жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость. Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель, -обезболивающие средства (анальгин, пенталгин, седалгин), -транквилизаторы (афобазол, грандоксин, феназепам), -препараты от головокружения (беллоид, цинаризин, платифилин с папаверином, танакан), -препараты для восстановления мозговой функции (кавинтон, стугерон, сермион), -для снятия отёка мозга дегидратационная терапия (лазикс, мочевина, маннитол). Исследования: краниограмма в 2-х проекциях, электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (при необходимости). Больной должен быть осмотрен неврологом. Ушиб мозга (contusio cerebri) характеризуется нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани.
Клиническая картина появляется немедленно после травмы и характеризуется длительной (несколько часов, дней, недель) потерей сознания, астенией, амнезией, локальными неврологическими симптомами. Лечение: строгий постельный режим (от 2-х до 4-х недель), дегидратационная терапия, диуретики, атибиотикотерапия, анальгетики Сдавление головного мозга — это компрессия тканей головного мозга, развивающаяся вследствие черепно-мозговой травмы, наличия в полости черепа объемного образования, гидроцефалии или отека мозга Этиология: внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (Чаще всего- а. meningea media/ее ветвей), вен мозговых оболочек, венозных синусов, диплоических вен и образование гематомы. Симптомы: Сдавление головного мозга (гематомой) Наличие «светлого» промежутка Мидриаз на стороне гематомы (40-60%) Брадикардия Общемозговые симптомы Очаговые симптомы (гемипарез, анизокория) Судорожный синдром Стволовые симптомы Лечение: Эпидуральные и субдуральные гематомы • При выявлении острой и подострой эпидуральной или субдуральной гематомы показано экстренное оперативное вмешательство. • Исключение гематомы малого размера (до 30 – 50 мл), не вызывающие сдавления головного мозга Массивный очаг ушиба со сдавление мозга • Обычно производят резекционную (декомпрессивную) трепанацию черепа с отмыванием мозгового детрита. Внутримозговая гематома, вызывающая сдавление мозга • Проводят резекционную или костно-пластическую трепанацию черепа с удалением гематомы. Вдавленный перелом свода черепа • Обычно требует экстренной операции – резекционной трепанации черепа с удалением отломков. В некоторых случаях можно уложить вдавленный отломок (отломки) на место без резекционной трепанации. 141. Закрытые повреждения груди. Классификация. Перелом ребер, перелом грудины. Клиника. Диагностика. Лечение.
Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Классификация: Изолированные - травма одного органа в пределах одной анатомической области. Множественные - травма нескольких органов в пределах одной анатомической области. Сочетанная травма - повреждение нескольких органов в разных анатомических областях. Комбинированная травма - повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов. Например, перелом кости и химический ожог. Все травмы груди делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые. Перелом ребер – это нарушение целостности одного или нескольких ребер в результате травматического воздействия. Клинически: Острая, выраженная боль в грудной клетке Поверхностное дыхание (прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли) Усиление боли при глубоком вдохе, кашле, движениях туловища Крепитация отломков (хруст, щелчки в области перелома) Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения Отёк мягких тканей в месте перелома Диагностика: Диагноз перелома ребер и сопутствующих осложнений устанавливается травматологом на основании рентгенологического исследования. При подозрении на пневмо- и гемоторакс дополнительно проводится УЗИ плевральной полости, рентгеноскопия легких, плевральная пункция. Основные принципы лечения переломов ребер 1. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады , анальгетики , наркоз, длительная перидуральная анестезия. 2. Инфузионная , противошоковая терапия. 3. Лечение осложнений переломов ребер (дренирование плевральной полости) 4. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой дыхательной недостаточности: вспомогательная вентилляция лёгких, инсуфляция кислорода, И.В.Л., трахеостомия с адекватным дренированием и санацией трахеобронхиального дерева. , лечебная бронхоскопия 5.Антибактериальная терапия. 6.Стабилизация костного каркаса грудной клетки. (Внешняя и внутренняя стабилизация)
Переломы грудины происходят от прямого удара или давления на грудину в перпендикулярном направлении.
Клиническая картина характеризуется резкой болью, усиливающейся в момент вдоха, затруднением дыхания, образованием большой подкожной гематомы. Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины с учетом характера действовавшей травмирующей силы.
Лечение. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на жесткие носилки в положении на спине и эвакуируют в специализированное лечебное учреждение. Перед транспортировкой вводят болеутоляющие и сердечные средства.
142. Пневмоторакс. Виды пневмоторакса. Клиническая картина и диагностика пневмоторакса. Особенности оказания первой медицинской помощи при напряженном, клапанном и открытом пневмотораксе. Принципы лечения.
Пневмоторакс- это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Виды: 1. Закрытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом. 2. Открытый пневмоторакс - воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки. 3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс - образуется клапан из мягких тканей, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из лёгочной ткани).
Закрытый пневмоторакс – это одномоментное попадание воздуха из легкого или внешней среды в плевральную полость, обусловленное повреждением грудной клетки или легкого. Раны при закрытом пневмотораксе, как правило, небольшие и быстро спадаются, что препятствует дальнейшему поступлению воздуха в плевральную полость.
Симптоматика сопровождающая закрытый пневмоторакс: выраженная отдышка, пораженная половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, перкуторный звук коробочный, дыхание на стороне поражения резко ослаблено или вовсе не прослушивается. Наблюдается холодный липкий пот, кожа и слизистые оболочки бледные, синюшные, пульс частый, слабого наполнения, А/Д снижено. На рентгенограмме грудной клетки определяется наличие воздуха в плевральной полости, сдавление лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону. Для уточнения диагноза производят плевральную пункцию, а для оказания экстренной помощи – дренирование плевральной полости. Лечение: дренирование плевральной полости во II межреберье. Наиболее часто с этой целью применяются дренажи по Бюлау. Подобное дренирование в течение 1-2 дней приводит к тому, что легкое расправляется. Открытый пневмоторакс имеет место при постоянном сообщении между плевральной полостью и внешней средой. Это, как правило, характерно для пострадавших имеющих зияющие раны грудной клетки.
Клинически: состояние- тяжелое. Быстро развиваются кардиопульмональные расстройства, который включает в себя: парадоксальное дыхание – легкое на стороне повреждения во время вдоха спадается; маятникообразное движение воздуха – воздух из легкого на стороне ранения попадает во время вдоха в другое легкое; флотирование средостения – колебание средостения во время дыхания, что, прежде всего, приводит к нарушению деятельности сердца; шунтирование крови в спавшемся легком, что обуславливает развитие гипоксии; также развитие гипоксии в большом круге кровообращения приводит к повышению давления в малом круге.
Диагностика: открытого пневмоторакса проста за счет того, что из раны во время дыхания выделяется воздух с примесью крови.
Лечение: наложение окклюзионной повязки + дренирование плевральной полости по Бюлау. При поступлении в стационар проводится ПХО раны с ее герметичным ушиванием.
Напряженный (клапанный) пневмоторакс возникает при повреждении легкого, трахеи, бронхов и невозможности выхода воздуха из плевральной полости во внешнюю среду. Во время каждого вдоха воздух поступает в плевральную полость, что приводит к: нарастанию внутриплеврального давления; смещению средостения в здоровую сторону; сдавлению сосудов средостения; развитию эмфиземы средостения и подкожной эмфиземы.
Состояние: подобных больных крайне тяжелое, у них быстро нарастает подкожная эмфизема верхней половины грудной клетки, шеи и лица. Лицо больного синюшное, отмечается выраженное учащение дыхания. На рентгенограмме грудной клетки отмечается коллабирование легкого на пораженной стороне и смещение средостения в здоровую сторону.
Лечение: больного с клапанным пневмотораксом заключается в следующем. Для оказания экстренной помощи производится пункция плевральной полости во II межреберье. Таким образом напряженный (клапанный) пневмоторакс переводится в открытый. В последующем выполняется торакоцентез во II межреберье по средне-ключичной линии и дренирование плевральной полости дренажной трубкой. 143. Гемоторакс. Виды гемоторакса. Клиника. Диагностика. Лечение.
Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.
Классификация гемоторакса: 1. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах. (количество крови 200—500 мл.) 2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). (количество крови от 500 до 1000 мл.) 3. Большой гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки. (количество крови более 1 литра) Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца. Патогенез: 1. Массивная кровопотеря с последующим развитием гиповолемического шока; 2. Компрессия легкого излившейся кровью и нарушением вентиляции. Симптоматика: Тахикардия, снижение артериального давления, отдышка, бледностью. При быстрой кровопотери может развиться картина гиповолемического шока.
Перкуторно отмечается тупость в нижних отделах грудной клетки, аускультативно – ослабление дыхания на стороне повреждения.
Лечение необходимо начинать с вагосимпатической блокады, по А.В. Вишневскому, на стороне поражения. Хирургическую тактику определяют степенью гемоторакса. При гемотораксе III степени показана экстренная операция (торакотомия). В случаях среднего и малого гемоторакса лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий, гемостатическая терапия, плевральная пункция с рентгенологическим контролем. В последующем при остановившемся кровотечении и отсутствии свернувшегося гемоторакса, целесообразно лечить консервативно. 144. Травма живота. Классификация. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Задачи первой помощи. Принципы лечения.
Повреждения живота представляют большую группу повреждений как органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и брюшной стенки.
Классификация 1. Острая травма живота По отношению к брюшной полости - проникающее ранение живота, - непроникающее ранение живота 2. Тупая (закрытая) травма живота - с нарушением целостности внутренних органов - без нарушения целостности внутренних органов.
Повреждения живота делятся на две группы и могут быть открытые и закрытые.
Повреждения живота могут быть -изолированные, множественные, и сочетанные.
Возможны следующие повреждения: 1) передней брюшной стенки; 2) паренхиматозных органов (печени, селезенки); полых органов (желудок, тонкая и толстая кишка); 3) органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь); 4) сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства; 5) сочетанные повреждения. Закрытые повреждения брюшной стенки- к ним относят ушибы, растяжения и разрывы мышц без нарушения целостности кожи.
Причины: прямая травма живота или поднятие тяжестей
Клиника: гематома на передней брюшной стенке, локальная болезненность, усиливающаяся при пальпации. При разрые мышц пальпируется утолщение и западение при напряжении мышц передней брюшной стенки.
Два основных симптома, которые развиваются при закрытой травме живота – это клиника внутреннего кровотечения и явления перитонита. Внутрибрюшное кровотечение сопровождается: -Боли в животе -Слабость -Головокружение -Пульс частый, слабого наполнения -АД снижено -Живот втянут, напряжен, пальпация его болезненна -В отлогих местах живота укорочение звука – скопление крови -Положение вынужденное – полусидячее. -Симптом «Ваньки-встаньки» -При подкапсульном разрыве паренхиматозных органов состояние после травмы удовлетворительное, ухудшение при разрыве капсулы.
Лечение: лапаротомия, остановка кровотечения, санация и дренирование бр. полости, лечение кровопотери Повреждение органов брюшной полости ДИАГНОСТИКА.
1. Анамнез должен собираться быстро и подробно. Только при условии полного контакта между ребенком и врачом можно получить исчерпывающие ответы: время получения травмы, механизм и обстоятельства травмы, положение ребенка в момент травмы. 2. Осмотр. 3. Лабораторная диагностика. 4. УЗИ
