- Первичная (радикальная) хирургическая обработка раны должна выполняться как можно раньше;
немедленная и эффективная иммобилизация конечности;
Предупреждение и лечение шока, анемии;
антибактериальная профилактика не менее 10 дней.
Специфическая профилактика заключается в том, что в случаях обширного загрязнения ран или обширных повреждений вводят противогангренозную сыворотку. Средняя профилактическая доза сыворотки 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ против основных возбудителей инфекции - Cl. рerfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Всего вводят 1-2 дозы сыворотки.
К профилактике также относится обкалывание и орошение раны противогангренозным бактериофагом, в сочетании со стафилокококковым и стрептококковым дифагом в равных по объёму.
Гнилостная инфекция – тяжёлое инфекционное осложнение ран, преимущественно огнестрельных, характеризующееся медленно распространяющимся некрозом тканей с последующим гнилостным распадом их. Реже под гнилостной инфекцией понимают некоторые самостоятельные заболевания, вызываемые гнилостной микрофлорой (например, гнилостная флегмона дна полости рта, гнилостный плеврит и др.).
Этиология: в развитии гнилостных процессов активно участвуют анаэробные возбудители. Этому способствует то, что анаэробные возбудители инфекции (клостридиальные- спорообразующие и неклостридиальные) размножаются почти в исключительно мёртвой ткани, убитой ишемией.
Инфицированная гнилостными возбудителями рана имеет характерный вид, поверхность её покрыта зеленоватым налётом, некротическими тканями. Появившиеся грануляции тускнеют и выглядят «остекленевшими».
От анаэробной инфекции гнилостная инфекция отличается более медленным распространением, отсутствием выраженного газообразования в тканях; выделение газообразных продуктов улавливается только обонянием. Зловонный раневой секрет начинается выделяться уже на 2-е сутки.
Прогноз при данном заболевании большей частью неблагоприятный, так как при гнилостной инфекции конечностей даже ампутация в пределах неизменённых тканей не всегда останавливает её распространение.
В число гнилостных инфекций входит влажная гангрена щеки (нома). У больных с резко нарушенным питанием (обычно речь идёт о детях) может развиться инфильтрат щеки, источником которого является стоматит. Без каких-либо болей инфильтрат быстро некротизируется на всю толщину щеки. Процесс быстро распространяется дальше, поражая губы, нос, глотку и нёбо, и в 75% случаев имеет смертельный исход.
Лечение при гнилостной инфекции такое же, как и при анаэробной: широкое раскрытие поражённых тканей, удаление всех некротических и подозрительных на некроз тканей, опережающие (своевременные) высокие ампутации, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, лечение в управляемой абактериальной среде, и др.
117. Специфическая хирургическая инфекция. Столбняк (общий и местный), туберкулез, сибирская язва, дифтерия ран. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Принципы профилактики и лечения.
Столбняк (tetanus – от греческого, оцепенение, судорога) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani
Патогенез. Проникновении возбудителя происходит через входные ворота, которыми являются различные раны (от едва заметных до значительных). Болезнь возникает лишь при проникновении возбудителя в организм с загрязнённой почвой. 80% случаев заболеваемости столбняков приходится на сельскую местность. В тканях организма возбудитель продуцирует токсин, который по двигательным волокнам периферических нервов и через кровь поступает в спиной и продолговатый мозг, фиксируется в синапсах, передающих возбуждение мышцам. Развиваются приступы тонических и тетанических судорог
При размножении палочка столбняка выделяет двухфракционный экзотоксин: нейротоксин (тетаноспазмин) повреждает нервную систему, а тетанолизин вызывает лизис эритроцитов.
Инкубационный период столбняка в среднем составляет 6-14 дней
Общий столбняк: Ранние симптомы- спазм жевательных мышц, мышц лица- сардоническая улыбка и дисфагия (глотки)
Вскоре появляются тоническое напряжение и других групп мышц – затылочных, длинных мышц спины (опистотонус)
Смерть наступает от асфиксии или в результате лёгочных осложнений, наблюдающихся в 70-80% случаев.
Местный столбняк может проявляться спастическими сокращениями мышц рядом с раной, но без тризма и других общих проявлений. Такой спастический статус может сохраняться неделями. Мозговой столбняк, более часто встречающийся у детей, связан с хроническим средним отитом; он наиболее часто встречается в развивающихся странах Азии и Африки. В процесс вовлекаются все черепные нервы, особенно седьмая пара (лицевой нерв). Мозговой столбняк может переходить в общий.
Диагностика
Диагноз основывается на анамнестических и клинических данных. Лабораторные данные могут лишь подтвердить диагноз. Для лабораторного исследования берут материал из ран и воспалительных очагов, а также из крови.
Лечение
Больных для создания покоя помещают в отдельную палату, исключающую возможность световых и шумовых раздражителей.
Выведение из организма столбнячного экзотоксина:
Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.
Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС). Сыворотку вводят внутримышечно (проба внутрикожно), по Безредко, в дозе 100 000 – 150 000 МЕ взрослым и до 80 000 МЕ – детям.
Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10-40 млн ЕД. Антибиотики широкого спектра назначают для профилактики и лечения гнойных осложнений
Гипербарическая оксигенация (ГБО) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.
Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:
При местных судорогах применяют транквилизаторы и барбитураты. В качестве анальгезирующего средства применяют промедол. Тяжёлые случаи купируют применением миорелаксантов с обязательным проведением искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)
Трансфузионная дезинтоксикационная терапия:
Дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезаменителей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина и др.
Общеукрепляющая терапия:
Качественное питание, зондовое или парентеральное при необходимости.
Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Детям делают АКДС вакцину.
Экстренная профилактика столбняка проводится при любом нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек (укусы животных, ожоги и отморожения, криминальные аборты, любые раны и др.).
Если больной ранее не прививался или прошло более 10 лет после полного курса прививок – пострадавшему вводят 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС). Вместо ПСС может быть использован противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ.
Если пострадавший прошёл неполный курс вакцинации, а с последней прививки прошло не более 10 лет – ему вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина.
Туберкулез – хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза
Наиболее часто встречающимися формами хронического
туберкулеза являются:
● туберкулез костей и суставов;
● туберкулез лимфатических узлов;
● туберкулез желудочно-кишечного тракта;
● туберкулез урогенитальный;
● отдельные формы туберкулеза легких.
Местом внедрения инфекции обуславливается и поражение того или иного органа: при вдыхании поражаются чаще легкие; при попадании инфекции с пищей – кишечник; через слизистую носоглотки – шейные лимфатические узлы
Стадии туберкулеза следующие: 1) первичная или начальная инфекция; 2) латентная или дремлющая инфекция; 3) рецидивирующая или туберкулез взрослых. 90-95% первичных туберкулезных инфекций не распознается, вызывая только положительный кожный туберкулиновый тест и латентную или дремлющую инфекцию. Первичный туберкулез может стать активным в любом возрасте, приводя к клиническому туберкулезу любого органа, наиболее часто – верхушечных отделов легких, но также почек, длинных костей, позвонков, лимфатических узлов и др. Часто активация процесса происходит через 1-2 года после начального инфицирования, но это может случаться и позже, через годы и десятилетия, после манифестации сахарного диабета, длительного периода стресса, после лечения кортикостероидами или другими иммунодепрессантами, а также инфицирования ВИЧ. Первичная инфекция оставляет следы в виде рубцово измененных лимфоузлов в верхушечных отделах одного или обоих легких, называемых очаги Симона, которые являются наиболее вероятными источниками последующего активного туберкулеза. Частота активации не зависит от кальцифицированных зон первичной инфекции (очагов Гона) или остаточных кальцификатов лимфоузлов в воротах легких. Предрасполагающими факторами развития активного туберкулеза считаются также субтотальная резекция желудка и силикоз легких.
Лечение: Проводится в тубдиспансере
-противотуберкулезная антибиотикотерапия
-Оперативное при вторичном туберкулезе: некрэктомия, удаление очагов, пораженных лимфоузлов
-Качественное питание
-иммунокоррекция
Сибирская язва (anthrax; синоним: злокачественный карбункул) – острая специфическая инфекционная болезнь из группы зоонозов, вызываемая Bacillus anthracis, характеризующаяся тяжёлой интоксикацией, поражением кожи и лимфатических узлов. Споры сибиреязвенной палочки устойчивы к факторам внешней среды, могут сохраняться в течение 2-3 лет и более. Под воздействием горячего пара споры возбудителя заболевания гибнут при температуре 120-1400С в течение 2-3 часов.
Источником инфекции являются больнее животные (овцы, лошади, крупный рогатый скот, олени). Заражение человека возможно контактным, аэрогенным, алиментарным и трансмиссивным (через насекомых) путём. Человек заражается в основном контактным путём через кожу, шерсть животных и алиментарным – при употреблении мяса больных животных.
Инкубационный период сибирской язвы составляет от нескольких часов до 12 дней (в среднем 2-3 дня). Восприимчивость людей к сибирской язве всеобщая. В результате перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.
Клиническая картина
По клиническому течению выделяют 3 формы заболевания:
Кожная форма – характеризуется формированием сибиреязвенного карбункула, который необходимо дифференцировать от банального карбункула. Чаще всего сибиреязвенный карбункул образуется на голове, шее, руках. Сначала в зоне входных ворот появляется пузырёк с серозно-геморрагическим содержимым, с отёком окружающей ткани. После вскрытия пузырька рана (язва) покрывается струпом чёрного цвета. Вокруг могут появляться дочерние пустулы, после вскрытия которых язва увеличивается в размерах. Отделяемое из язвы скудное, гнойное. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы.
Кишечная форма – развивается при употреблении недостаточно обработанного мяса животных. Характерно развитие диареи, исхудания больных. Заболевание часто заканчивается летальным исходом, при этом диагноз устанавливается только при вскрытии.
Легочная форма – развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, в основном у работников фабрик и предприятий, обрабатывающих шерсть и кожу животных. Данная форма заболевания обычно заканчивается летальным исходом.
Лечение
Лечение сибирской язвы складывается из следующих мероприятий:
Госпитализация, покой;
Пенициллинотерапия в больших дозах (5-20 млн ЕД в сутки), или антибиотики широкого спектра действия;
Введение специфической противосибиреязвенной сыворотки (50-150 мл);
Применение препарата сальварсан 0,6-1,0 грамм внутривенно. Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно противопоказано, так при этом разрушается защитный грануляционный вал, что способствует генерализации процесса и тяжёлым последствиям.
Дифтерия – передающееся воздушно-капельным путём общее острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой, образующей сильный экзотоксин. Болезнь сопровождается выраженной интоксикацией организма с наличием фибринозного воспаления в области входных ворот инфекции. Дифтерийные бактерии неподвижны, не образуют спор, хорошо окрашиваются фуксином, а также по Граму.
Продолжительность инкубационного периода при дифтерии в среднем составляет от 4 до 7 дней с возможными колебаниями от 2 до 10 дней.
Клинически дифтерия ран проявляется образованием на поверхности раны трудно снимающихся серых или серовато-жёлтых плёнок. В окружности раны отмечается отёк тканей и покраснение кожи. Течение раневого процесса медленное, вялое. Общие явления выражаются в симптомах общей интоксикации. Действию дифтерийного токсина особенно подверженно сердце, нервная система, почки. Бактериологическое исследование плёнок позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Всех больных дифтерией госпитализируют и обязательно изолируют. Основным средством лечения больных дифтерией служит антитоксическая противодифтерийная сыворотка. При дифтерии ран рекомендуется покой, повязки с раствором антисептиков, антибиотиков, с антитоксической сывороткой. Важное знания в лечении имеет сбалансированное питание и симптоматическая терапия.