115. Неклостридиальная анаэробная инфекция. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и лечение.

Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) – это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей.

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

	Микробиологическая характеристика	Название бактерий
1	Грамотрицательные палочки	Baсteroides (B.fraqilis, B.melaninoqenicus) Fusobacterium
2	Грамположительные кокки	Peptococcus, Peptostreptococcus
3	Грам + неспорообразующие палочки	Actinomyces, Eubacterium, Propionibacterium, Arachia, Bifidobacterium
4	Грамотрицательные кокки	Veilonella

• Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита (массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки)

• Некротический фасциит - анаэробно-аэробное поражение поверхностной фасции тела (гангрена Фурнье – мошонки)

• Синергический некротический целлюлит - аэробно-анаэробное полимикробное прогрессирующее разрушение подкожной клетчатки с вторичным переходом на рядом лежащие образования

• Эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки. Развивающаяся как осложнение после операций

• анаэробные абсцессы внутренних органов (лёгких, печени, брюшной полости). При абсцессах лёгких путь заражения аспирационный, из верхних дыхательных путей и ротоглотки (ринит, синусит, гингивит, парадонтоз, кариес). Для абсцесса лёгких характерно: зловонный запах и грязно-серая окраска мокроты, гнилостный запах выдыхаемого воздуха;

• анаэробная гангрена лёгких;

• анаэробный перитонит.

Дифференциальная диагностика анаэробной клостридиальной и

неклостридиальной инфекции

Признаки	Анаэробная клостридиальная инфекция (АКИ)	Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ)
1. Генез	Чаще экзогенный и раневая инфекция	Эндогенный
2. Отек в зоне поражения	Выраженный отек с тенденцией к быстрому нарастанию («белый отек»)	Может быть выраженным, степень нарастания более медленная
3. Боль	Сильная, жгучая, постоянная, распирающая	Менее выражена
4. Кожа	Бледная, напряженная в начале, потом - багрово- синюшные пятна, обширные субэпидермальные пузыри	Бледность умеренная, может быть гиперемирована, с участками потемнения или некроза
5.	Бывает часто, в ряде	Бывает редко,

Газообразование	случаев значительное	незначительное
6. Запах	Неприятный гнилостный	Неприятный гнилостный
7. Характер поражения	Гнилостный; поражаются в большей степени мышцы, меньше - клетчатка, фасции, кожа; быстро наступает некроз	Гнилостный; поражаются в большей степени клетчатка, фасции, меньшей - кожа, мышцы
8. Экссудат	Скудный, коричневый или бурый	Скудный, грязно-серый и может быть коричневым
9. Контагиозность	Крайне контагиозна; требует изоляции больного и соблюдения особого санитарно-эпидемического режима	Эндогенная инфекция, неконтагиозная, лечение не требует специального санитарно-эпидемического режима, проводится в отделении (палате) гнойной хирургии

ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Характерная клиническая картина анаэробной инфекции (сильная боль, некроз тканей, неприятный запах, газообразование и др.);

2. Микроскопия нативного материала (мазков экссудатов, окрашенных по Грамму).

3. Газовая хроматография (исследование на хроматографе летучих веществ

/жирных кислот/, образующихся при анаэробной инфекции).

4. Бактериологическое исследование (материал, помещённый во флакон с бескислородной средой (80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа) высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени и выращивают в термостатах.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Создание условий для предотвращения размножения и распространения анаэробной инфекции:

• широкие разгрузочные «лампасные» разрезы, вскрытие флегмон с активным дренированием, некрэктомия, высокая ампутация и экзартикуляция конечности без ушивания культи. Полноценная хирургическая обработка ран с удалением мёртвых тканей с дренированием и без их ушивания.

-обильная обработка ран кислородсодержащими антисептиками (перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия).

• немедленная и эффективная иммобилизация конечности;

2. Антибактериальная терапия: Основные возбудители неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды, кокки, фузобактерии) весьма чувствительны к следующим антибиотикобактериальным препаратам: тиенам, клиндамицин (далацин С), метронидазол, линкоцин, триканикс (тинидозол) и диоксидин; обладают средней чувствительностью к цефалоспоринам и левомицетину

3. Энзимотерапия (обработка ран протеолитическими ферментами).

4. Стимуляция защитных сил организма.

5. Обезвреживание токсинов (инфузионная дезинтоксикационная терапия до 5-6 л с форсированным диурезом, введение специфических антитоксинов, применение гепарина).

6. Методы гравитационной хирургии (УФО-крови, лимфосорбция, внутривенное лазерное облучение крови и др.).

7. Гипербарическая оксигенация. 9.Иммунокоррекция

116.  Клостридиальная анаэробная инфекция. Гнилостная инфекция. Классификация газовой гангрены. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика.  Современные  принципы профилактики и лечения анаэробной и гнилостной инфекции.

Этиология: Клостридиальная анаэробная инфекция вызывается внедрением в рану анаэробных граммположительных спорообразующих палочек рода Clostridium (Cl. рerfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticum, Cl. septicum, Cl. falax, Cl. sporogenes).

Патогенез: Внедрение анаэробов в ткани происходит при ранениях, операционных вмешательствах и др. Инфекция распространяется по межфасциальным пространствам и нервным ложам, лимфогенным и гематогенным путём.

Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам. Выделяют мощные экзотоксины (гемолизины, миотоксины, нейротоксины и др.) → некроз соединительной ткани и мышц. Вызывают гемолиз, тром­боз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Газообразование в тканях → отек.

Характер местных изменений в тканях:

Острое серозно-альтеративное воспаление → мертвение тканей + общая интоксикация.

Стерилизация инструментов, загрязнённых возбудителями спорообразующих микробов осуществляется в сухожаровом шкафу при температуре 180-200⁰С.

Классификация и клиника газовой гангрены: может быть представлена целлюлитом, миозитом и мионекрозом или смешанной формой.

Клостридиальные целлюлиты (рис.2) характеризуются поражением кожи, подкожной клетчатки, а также периваскулярных и периневральных тканевых футляров.

Рис.2. Клостридиальный целлюлит верхней конечности посттравматического происхождения

Наиболее яркий клинический признак целлюлита - резкий отёк кожи и подкожной клетчатки; цвет кожи над очагом поражения от анемично-бледного до насыщенно-бурого. Возможна отслойка эпидермиса с образованием пузырей, содержащих светло-жёлтый или коричневый экссудат без запаха (рис. 2,3).

Рис. 3. Газовая гангрена

Увеличивается в объёме весь сегмент конечности, а иногда и на всю конечность. Симптом Мельникова – врезается нитка от быстрого нарастания отека.

Клостридиальный миозит и мионекроз отличаются локальным поражением мышц; отёк кожи и подкожной клетчатки не характерен. Чаще вызывается Cl. рerfringens.

Анаэробная инфекция мышц является более тяжёлой, чем поражение подкожной клетчатки. Характерным симптомом для миозита и мионекроза является сильная боль в ране, которая плохо снимается наркотиками. С нарастанием боли усиливаются и признаки интоксикации, при этом повышается температура, нарушается сон, появляется гипотензия, анемия, эйфория или глубокая кома, нарастает слабость, появляется некроз мышц. Пастозность и отёк нарастают очень быстро (симптом вдавления повязки, или симптом нитки). Повязка промокает серозно-геморрагическим отделяемым коричневого цвета с неприятным запахом.

Мышцы вида «варёного мяса».

При смешанной форме клостридиальной раневой инфекции поражаются кожа, подкожная клетчатка и особенно мышцы. Характер изменений при этом соответствует выраженному целлюлиту в сочетании с выраженным мионекрозом, особенно при поражении больших мышечных массивов (тазовое дно, нижние конечности). Эта форма представляет собой классическую газовую гангрену и встречается в 55-60% клостридиальных поражений.

ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Характерная клиническая картина анаэробной инфекции (сильная боль, некроз тканей, неприятный запах, газообразование и др.);

2. Микроскопия нативного материала (мазков экссудатов, окрашенных по Грамму).

3. Газовая хроматография (исследование на хроматографе летучих веществ

/жирных кислот/, образующихся при анаэробной инфекции).

4. Бактериологическое исследование (материал, помещённый во флакон с безкислородной средой (80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа) высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени и выращивают в термостатах.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Создание условий для предотвращения размножения и распространения анаэробной инфекции:

широкие разгрузочные «лампасные» разрезы, вскрытие флегмон с активным дренированием, некрэктомия, высокая ампутация и экзартикуляция конечности. Полноценная хирургическая обработка ран с удалением мёртвых тканей с дренированием и без их ушивания. Необходимо во всех случаях выполнять радикальную некрэктомию без опасения получить значительный дефект кожи и подлежащих тканей.

2. -обильная обработка ран кислородсодержащими антисептиками (перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия).

3. немедленная и эффективная иммобилизация конечности;

4. обкалывание и орошение раны противогангренозным бактериофагом.

5. Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метронидазол, метрагил.

6. Специфическая поливалентная противогангренозная сыворотка (150 000 ЕД), при выделении возбудителя – 50 000 тыс. АЕ.

7. Энзимотерапия (обработка ран протеолитическими ферментами).

8. Стимуляция защитных сил организма.

9. Обезвреживание токсинов (инфузионная дезинтоксикационная терапия до 5-6 л с форсированным диурезом, введение специфических антитоксинов, применение гепарина).

10. Методы гравитационной хирургии (УФО-крови, лимфосорбция, внутривенное лазерное облучение крови и др.).

11. Гипербарическая оксигенация.

12. Иммунокоррекция.

Комплексная профилактика газовой гангрены включает неспецифическую и специфическую профилактику.

Неспецифическая профилактика: