Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии. Версия №3

надчревной нижней и надчревной поверхностной. В задней стенке груди и живота соединяются непарная, полунепарная и восходящие поясничные вены из системы верхней полой с поясничными венами из системы нижней полой. Благодаря позвоночному венозному сплетению, соединению нижних межреберных и верхних поясничных вен, связям между верхними и нижними диафрагмальными венами возникает задний туловищный кавакавальный анастомоз.

39. Венозные сплетения. Порто-кавальные, порто-кава-кавальные анастомозы.

Верхние кава-портальные анастомозы возникают через надчревные вены из верхней полой и околопупочные из воротной вены, располагаясь в передней грудной и брюшной стенках. В кардиальной части желудка и брюшной части пищевода анастомозируют пищеводные вены из верхней полой с левой желудочной веной из воротной. Расширенные вены могут разрываться или повреждаться и давать желудочное кровотечение. Нижние кава-портальные анастомозы образуются при слиянии ветвей нижних надчревных вен из нижней полой с параумбиликальными венами из воротной.

Вместе верхние и нижние анастомозы вокруг пупка нередко образуют сеть, похожую на косички головы медузы Горгоны — отсюда клиническое название этих кава-кава-портальных анастомозов – «голова медузы». Они свидетельствуют о сильном нарушении воротного кровотока в печени, часто из-за развития цирроза. Средняя и нижняя ректальные вены из системы нижней полой в стенке ампулы и анального отдела прямой кишки образуют вместе с верхней прямокишечной веной из системы воротной соединение в виде геморроидального венозного сплетения, вены которого тоже могут лопаться и давать ректальное кровотечение.

Порто-кавальные анастомозы возникают в органах, имеющих отток крови в полые и воротную вену, например, в надпочечнике; или между органами, один из которых посылает кровь в воротную вену, а другой (соседний, прилегающий к первому) – в верхнюю или нижнюю полую вену; например: анастомозы между почечными и панкреато-дуоденальными венами. Внутрисистемные портальные анастомозы образуются между притоками воротной вены: селезеночной и желудочными венами в области дна желудка, ветвями брыжеечных вен

— верхней и нижней в таких органах, как поджелудочная железа, тонкая и толстая кишка.

40.Особенности кровообращения плода.

Во внутриутробном периоде возникают, последовательно сменяя друг друга, внутризародышевый, желточный и пупочный круги кровообращения. Первые два круга быстро редуцируются, а в конце 2-го месяца образуется плацента с пупочным канатиком и на весь плодный период сохраняется и работает пупочно-плацентарное кровообращение, как составная часть формирующихся большого и малого круга.

Для человека характерна дискообразной формы гемохориальная плацента — внезародышевый орган между плодом и матерью. Она имеет плодную часть из ворсинчатого хориона и материнскую из отпадающего слоя слизистой матки. Ворсинки хориона с микрососудами внутри врастают и закрепляются в слизистой матки, образуя в ней лакуны заполняемые материнской кровью. Из микрососудов ворсин формируются пупочные вены и артерии, проходящие в пупочном канатике.

Пупочная вена (v. umbilicalis) достигает ворот печени и делится на портальную ветвь, впадающую в воротную вену, и более крупный венозный проток – ductus venosus, вливающийся в печеночную или нижнюю полую вену. Поэтому малая часть крови проходит через всю систему воротной вены печени, как плодного органа кроветворения, и вливается в нижнюю полую через печеночные вены. Большая часть сбрасывается в нижнюю полую вену напрямую через венозный проток.

Всердце смешивание артериальной и венозной крови происходит через овальное отверстие (foramen ovale) в межпредсердной перегородке, куда кровь направляется полулунной заслонкой – valvula semilunaris - нижней полой вены. Между дугой аорты и легочным стволом или правой легочной артерией образуется крупный артериальный протокductus arteriosus, связывающий два главных сосуда большого и малого круга и позволяющий сбросить в аорту часть крови из правого желудочка. От подвздошных внутренних артерий плода начинаются пупочные артерии (правая и левая), направляющиеся по внутренней поверхности передней брюшной стенки к пупку и далее через пупочный канатик в плаценту.

По пупочной вене поступает богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по пупочным артериям оттекает кровь насыщенная углекислым газом и продуктами обмена плода. В ворсинах хориона между его и маточными микрососудами через гематоплацентарный барьер протекают все обменные процессы между кровью плода и кровью матери, но никогда не происходит смешивания материнской и детской крови.

Всосудистой системе новорожденного происходят следующие изменения.

Пупочная вена после перевязки зарастает в пупке и находится в круглой связке печени, впадая в воротную вену, что используется для введения через нее лекарственных и диагностических средств при лечении болезней печени.

Пупочные артерии тоже зарастают в пупке и располагаются в правой и левой медиальных умбиликальных складках брюшины на передней брюшной стенке, в кровоснабжении которой и мочевого пузыря они участвуют.

Венозный и артериальный протоки становятся связками: венозной — в печени, артериальной — между аортой и легочным стволом или правой легочной артерией.

Овальное отверстие зарастает, превращаясь в овальную ямку межпредсердной перегородки, хорошо заметную со стороны правого предсердия.

При не зарастании артериального протока и овального отверстия формируются пороки сердца с нарушением кровообращения.

41. Лимфатическая система (развитие, функция, строение).Закономерности расположения лимфатических сосудов и узлов.

Лимфатическая система является составной частью сосудистой и представляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу). Ее основная функция — проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), а также образование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологических реакциях, и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т. п. (барьерная роль). По лимфатическим путям распространяются и клетки злокачественных опухолей (рак); для определения этих путей требуется глубокое знание анатомии лимфатической системы. Соответственно отмеченным функциям лимфатическая система имеет в своем составе: I. Пути, проводящие лимфу: лимфокапиллярные сосуды, лимфатические (лимфоносные, по В. В. Куприянову) сосуды, стволы и протоки. II. Места развития лимфоцитов: 1) костный мозг и вилочковая железа; 2) лимфоидные образования в слизистых оболочках: а) одиночные лимфатические узелки, folliculi lymphatici solitarii; б) собранные в группы folliculi lymphatici aggregati; в) образования лимфоидной ткани в форме миндалин, tonsillae; 3) скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке; 4) пульпа селезенки; 5) лимфатические узлы, nodi lymphatici. Все эти образования одновременно выполняют и барьерную роль, Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием от последней является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом) и открывающуюся другим концом (центральным) в венозное русло. Лимфатическая система анатомически слагается из следующих частей: 1. Замкнутый конец

лимфатического русла начинается сетью лимфокапиллярных сосудов, пронизывающих ткани органов в виде лимфокапиллярной сети. 2. Лимфокапиллярные сосуды переходят во внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов. 3. Последние выходят из органов в виде более крупных отводящих лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лимфатическими узлами. 4. Крупные лимфатические сосуды вливаются в лимфатические стволы и далее в главные лимфатические протоки тела — правый и грудной лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены шеи. Лимфокапиллярные сосуды осуществляют: 1) всасывание, резорбцию из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры; 2) дополнительный к венам дренаж тканей, т. е. всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов; 3) удаление из тканей в патологических условиях инородных частиц и т. п. Соответственно этому лимфокапиллярные сосуды представляют систему эндотелиальных трубок, пронизывающих почти все органы, кроме мозга, паренхимы селезенки, эпителиального покрова кожи, хрящей, роговицы, хрусталика глаза, плаценты и гипофиза. Архитектура начальных лимфатических сетей различна. Направление петель последних соответствует направлению и положению пучков соединительной ткани, мышечных волокон, желез и других структурных элементов органа. Лимфокапиллярные сосуды составляют одно из звеньев микроцирку-ляторного русла. Лимфокапиллярный сосуд переходит в начальный, или собирающий, лимфатический сосуд (В. В. Куприянов), который затем переходит в отводящий лимфатический сосуд.

Закономерности.

Лимфатические сосуды почти всегда лежат рядом с кровеносными сосудами [Д. А. Жданов, 1952, и др.]. Это относится в основном к глубоким лимфатическим сосудам, входящим в состав нервно-сосудистых пучков или сопровождающим кровеносные сосуды, преимущественно вены.

Ход лимфатических сосудов не прямолинейный, они образуют множество изгибов, особенно в подвижных областях тела.

Как полагал Д. А. Жданов (1962), эти изгибы образуются в процессе приспособления лимфатических сосудов к меняющемуся натяжению тканей соответствующих областей при движениях.

Изгибы, расширения, особенности топографии лимфатических сосудов определяются, по мнению С. М. Некрасова (1938), присасывающим действием окружающих сосуды тканей. Это способствует продвижению лимфы от периферии к главным лимфатическим коллекторам тела человека.

Имеются определенные различия в расположении глубоких и поверхностных лимфатических сосудов. Поверхностные лимфатические сосуды залегают в подкожной жировой клетчатке, над поверхностной фасцией и следуют к лимфатическим узлам самостоятельно.

Только поверхностные лимфатические сосуды большого диаметра (коллекторные) верхней и нижней конечностей находятся вблизи главных поверхностных (подкожных) вен [Жданов Д. А., 1952]. Однако топография лимфатических сосудов весьма вариабельна.

42. Грудной и правый лимфатические протоки, их образование, строение, топография, места впадения.

Грудной проток (ductus thoracicus)— главный лимфатический сосуд системы. Он имеет три оболочки в стенке — эндотелиальную с 7-9 крупными полулунными клапанами, мышечнофиброзную со сфинктером в устье и наружную — адвентициальную, фиброзными волокнами

прирастающую к позвоночнику, аорте, плевре. Образование протока — явление многовариантное:

слияние поясничных или кишечных, или тех и других стволов правой и левой стороны; слияние только поясничных и кишечных стволов (25%);

образование стволами млечной цистерны (cisterna chyli) в виде конусовидного, ампулярного расширения (75%); сетевидное начало в виде крупного петлистого сплетения из поясничных, чревных,

брыжеечных стволов и выносящих сосудов.

Проток возникает на уровне XII грудного — II поясничного позвонков и располагается рядом с брюшной аортой. Начало его сращено с правой ножкой диафрагмы — пульсация аорты и сокращения ножки диафрагмы способствуют движению лимфы.

Вгрудном протоке от начала выделяют брюшную, грудную и шейную части. Последняя часть представлена в виде дуги (arcus ductus thoracici), первые две — в виде четкообразного длинного сосуда, сопровождающего нисходящую аорту. Брюшная часть протока вместе с брюшной аортой проходит через аортальную щель диафрагмы в грудную полость, где проток располагается на левой боковой поверхности нижних грудных позвонков кзади от нисходящей грудной аорты. На уровне VI-VII грудных позвонков он отклоняется влево и ближе к пищеводу, на уровне II-III грудных позвонков выходит из под левого края пищевода и позади левых подключичной и общей сонной артерии поднимается к верхней грудной апертуре. Далее проток огибает сзади и сверху левый купол плевры, образуя дугу, а затем впадает в левый венозным угол, или в вены его образующие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. В месте впадения проток имеет полулунный клапан и мышечный сфинктер.

Встроении и топографии протока нередко проявляется вариабельность:

удвоение грудной части или образование одного или нескольких дополнительных грудных протоков; впадение в яремный венозный угол или в плечеголовную, внутреннюю яремную или

подключичную вену одним или несколькими стволами, формирование ампулы перед впадением,

различные варианты взаимоотношений (синтопии) с аортой, пищеводом, плеврой, глубокими венами шеи, притоки грудной части протока — бронхомедиастинальный левый ствол, а в шейной

части — подключичный и яремный стволы могут открываться в яремный венозный угол или вены его составляющие самостоятельно.

Правый лимфатический проток (ductus Lymphaticus dexter) имеет несколько вариантов образования:

слияние вблизи от правого яремного венозного угла правых стволов — яремного, подключичного, бронхо-средостенного с образованием широкого, короткого протока (1820%);

отсутствие правого лимфатического протока (до 80-82%), при этом стволы его образующие непосредственно впадают в яремный венозный угол или в составляющие его вены; разделение широкого, но очень короткого правого лимфатического протока перед

впадением в венозный угол на 2-3 и более стволиков (сетевидная форма впадения).

Стенка протока образована оболочками — эндотелиальной с 1-3 клапанами, фиброзномышечной, адвентициальной. Проток имеет длину в 1-1,5 см, редко в 3-4 см. Он располагается позади правого яремного венозного угла, в который открывается своим устьем. В области впадения протока находится полулунный клапан и мышечный сфинктер.

Яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis) образуется выносящими шейными лимфососудами, которые выходят из латеральных и глубоких шейных лимфоузлов.

Ствол сопровождает внутреннюю яремную вену до венозного угла, где впадает в сам угол или в вены его образующие, либо участвует в формировании правого лимфатического протока.

Подключичный ствол (truncus subclavius) возникает слиянием выносящих лимфатических сосудов из подмышечных лимфатических узлов. Он проходит рядом с подключичной веной, имеет клапаны и сфинктер, впадает либо в венозный угол и вены его образующие, либо в правый лимфатический проток.

Бронхомедиастинальный правый ствол (truncus bronchomediastinalis) собирается из выносящих лимфатических сосудов от средостенных, трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов. Он имеет клапаны, впадает в правый лимфатический проток, или в правый яремный венозный угол, или в вены его составляющие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. Левые выносящие лимфатические сосуды грудной полости впадают в грудной проток, а от верхних средостенных и трахеобронхиальных узлов могут вливаться в левый венозный угол.

Лимфатические стволы имеют также, что и протоки по три оболочки: эндотелиальную с клапанами, мышечно-эластическую со сфинктерами, адвентициальную.

43. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы головы и шеи.

Поверхностные приносящие сосуды головы проходят вместе с подкожными венами лба, темени, виска и уха, затылка. На лице они сопровождают ветви лицевой вены: угловую вену глаза, надглазничную, вековые, наружные носовые, губные, щечные, подбородочные, околоушные. Они формируются из однослойной сети кожных лимфатических капилляров и посткапилляров и впадают в поверхностные лимфатические узлы, расположенные на границе головы и шеи.

Поверхностные лимфатические узлы головы.

Затылочные (nodi lymphatici occipitales, 1-6), находящиеся позади прикрепления грудино- ключично-сосцевидной мышцы и у начала ременной. Выносящие из них лимфатические сосуды направляются к глубоким латеральным узлам шеи.

Сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei, 1-4) — у сосцевидного отростка височной кости, принимают лимфу от ушной раковины и теменной области. Выносящие сосуды направляются к околоушным и шейным лимфатическим узлам.

Околоушные, nodi lymphatici parotidei: поверхностные (1-4) и глубокие (4-10) — соответственно располагаются под капсулой и внутри (между дольками) одноименной слюнной железы. Они принимают лимфу от лобной, теменной, височной областей, наружного уха, слуховой трубы, верхней губы и от околоушной железы, а направляют её в поверхностные и глубокие шейные узлы.

Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales, 1-8) находятся в подподбородочном треугольнике между передними брюшками дигастрикусов, укладываясь на дно треугольника, состоящее из подбородочно-подъязычной мышцы. Нижнечелюстные (nodi lymphatici mandibulares, 1-3), щечные (те и другие непостоянные), располагаются по ходу лицевых артерий, вен и их ветвей. Они и попдподбородочные узлы собирают лимфу от носа, век, щек, губ и направляют её в поднижнечелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares, 6-8), находящиеся в одноименном треугольнике шеи кпереди и кзади от слюнной железы. Из этих узлов лимфа уходит в глубокие шейные узлы.

Глубокие лимфатические узлы головы - заглоточные (nodi lymphatici retropharyngeales, 1-3) лежат у наружного основания черепа на глоточно-базилярной и предпозвоночной фасциях позади и с боков от начала глотки. Они принимают лимфу от глотки, полости носа и параназальных пазух, миндалин, среднего уха, направляют ее в глубокие шейные лимфатические узлы.

Вслизистой оболочке полости рта, десен однослойная капиллярная сеть разделена с кожной сетью, но зато обладает многочисленными соединениями с такими же сетями языка, миндалин, полости носа, гортани и глотки. Приносящие сосуды из слизистой сети вливаются в заглоточные, паратрахеальные и глубокие (внутренние яремные узлы). Лимфа от кожи губ, щек попадает в подбородочные и поднижнечелюстные узлы.

Вязыке возникает однослойная сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, которая соединяется с межмышечной сетью. Обе сети дают начало центральным и боковым приносящим сосудам. По центральным сосудам лимфа собирается от слизистой оболочки и собственных мышц, расположенных посредине языка, по боковым – от его краев. От верхушки и прилежащей части тела лимфа оттекает в подбородочные и в поднижнечелюстные узлы, от корня и тела, проходя через глотку – в глубокие латеральные узлы шеи.

Приносящие сосуды глотки делятся на верхние, средние и нижние, и они формируются из однослойных капиллярных сетей в каждой оболочке органа. При этом имеют много соединений с сосудами полостей носа и рта, языка и миндалин. Они вливаются в глубокие шейные (внутренние яремные) и заглоточные узлы, от гортанной части глотки – в паратрахеальные узлы.

От шейной части пищевода лимфа уходит в паратрахеальные, трахеобронхиальные и превертебральные узлы, от грудной части – в нижние трахеобронхиальные, задние средостенные (околопищеводные), латеральные перикардиальные узлы и непосредственно в грудной проток. Брюшная часть пищевода направляет лимфу в кардиальное лимфатическое кольцо желудка.

Приносящие лимфатические сосуды шеи проходят вместе с яремными венами: передней, наружной, внутренней и вливаются в поверхностные и глубокие лимфатические узлы, разделенные поверхностной пластинкой собственной фасции шеи.

Поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales)

располагаются вокруг наружной и передней яремных вен (1-3), у переднего края трапециевидной мышцы (1-2) и в задней области шеи. В 1/4 случаев могут отсутствовать. Выносящие из них сосуды направляются к глубоким лимфатическим узлам шеи.

Глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi, 32-38) находятся в передней и латеральной областях шеи и включают следующие группы:

1.узлы предгортанные (nodi lymphatici prelaryngeales, 1-2), щитовидные (nodi lymphatici thyroidei, 1-2), пре- и паратрахеальные (nodi preet paratracheales, 2-15), собирающие лимфу от одноименных органов;

2.от слизистой оболочки преддверия гортани, желудочковой части и голосовых связок лимфа оттекает в предгортанные и глубокие шейные узлы, от подголосовой слизистой – в паратрахеальные узлы.

3.в щитовидной железе между дольками находится трехмерная сеть широких лимфатических капилляров, из которой приносящие сосуды формируют двухслойное сплетение, а потом по ходу щитовидных артерий вливаются в щитовидные, паратрахеальные и глубокие шейные узлы.

4.латеральные глубокие узлы шеи (nodi lymphatici cervicales profundi, 1-8),

располагающиеся вокруг внутренней яремной вены и ременной мышцы (непостоянно) и принимающие лимфу от узлов головы и поверхностных шейных узлов, а направляющие ее по выносящим сосудам в яремный лимфатический ствол.

Среди латеральных глубоких лимфатических узлов шеи (яремных) выделяют яремнодвубрюшный и яремно-лопаточно-подъязычный узлы. Они лежат у одноименных мышц и внутренней яремной вены и принимают лимфу от языка, поднижнечелюстной слюнной железы.

44. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы органов и стенок грудной полости.

Лимфатические капилляры легких образуют две сети: поверхностную – в висцеральной плевре и глубокую — вокруг альвеол и легочных долек, вокруг бронхиального дерева и ветвей легочных сосудов. Поверхностная сеть — однослойная, представлена сочетанием широких и узких лимфатических капилляров, которые присутствуют в виде сплетения по всем поверхностям висцеральной плевры легкого. Глубокая сетьтрехмерная, ее основной частью являются дольковые сплетения, отправляющие лимфу по двум направлениям в сплетения бронхов и легочных сосудов и в поверхностное (плевральное) сплетение. На крупных бронхах (сегментарных, долевых, главных) формируются двухслойные сети.

Приносящие лимфатические сосуды возникают на уровне легочных сегментов, переходят в долевые и воротные, покидая легкие вместе с венами, вливаются в следующие висцеральные лимфатические узлы грудной полости.

Бронхопульмональные (nodi lymphatici bronchopulmonales 4-25) - внутриорганные узлы располагаются у сегментарных и долевых бронхов, внеорганные узлы находятся в корне легкого у главного бронха.

Трахеобронхиальные узлы (nodi lymphatici tracheobronchiales): верхние (1-14) и нижние

(3-30) лежат над и под бифуркацией трахеи.

Выносящие сосуды из бронхолегочных узлов впадают в трахеобронхиальные и передние средостенные узлы, а из них в бронхомедиастинальный ствол, реже в венозный яремный угол и грудной проток.

Правое легкое имеет отток лимфы от верхней и средней долей в правые бронхопульмональные и трахеобронхиальные узлы, от нижней доли – в правые бронхопульмональные, нижние трахеобронхиальные и задние средостенные (околопищеводные) узлы.

Левое легкое посылает лимфу от верхней доли в левые бронхопульмональные, верхние трахеобронхиальные и передние средостенные узлы, от нижней доли – в левые бронхопульмональные, нижние трахеобронхиальные, передние и задние средостенные узлы.

Лимфатические узлы грудных стенок

Окологрудинные узлы (nodi lymphatici parasternales, 2-20) располагаются позади грудины и по ходу внутренних грудных сосудов, принимая лимфу от молочной железы, плевры, перикарда, печени, сердца, диафрагмы и передней грудной стенки. Выносящие из них сосуды вливаются в грудной проток, яремные стволы в предвенозные и предаортальные лимфоузлы средостения.

Межреберные узлы (nodi lymphatici intercostales, 1-7) собирают лимфу от боковой и задней грудной стенки. Выносящие сосуды впадают в грудной проток и латеральные глубокие шейные узлы.

Верхние диафрагмальные узлы (nodi lymphatici phrenici superiores) лежат у места вхождения в диафрагму нижней полой вены, диафрагмальных нервов и по ходу мышечнодиафрагмальных сосудов. Они собирают лимфу от перикарда, пищевода, плевры, диафрагмы, печени. Среди них выделяются непостоянные перикардиальные узлы: латеральные, передние

изадние. Выносящие из диафрагмальных узлов сосуды впадают в окологрудинные, задние средостенные, трахеобронхиальные и бронхолегочные узлы.

Висцеральные лимфатические узлы грудной полости

Передние средостенные узлы (nodi lymphatici mtdiastinales anteriores) лежат в верхнем средостении у верхней полой вены (предкавальная группа), на дуге аорты и её ветвях (предаортокаротидная группа в 3-18 узлов), по ходу левой плечеголовной вены и плечеголовного ствола (горизонтальная цепочка в 1-18 узлов). Они собирают лимфу от молочной железы, сердца и перикарда, плевры, тимуса, от парастернальных, бронхолегочных

итрахеобронхиальных узлов. Ее направляют по крупным выносящим лимфососудам в

бронхосредостенный ствол, грудной проток, правый и левый яремные стволы, венозные яремные углы и глубокие (яремные) узлы шеи.

Задние средостенные узлы (nodi lymphatici mediastinales posteriores, 1-15) лежат в клетчатке нисходящей аорты и грудной части пищевода и подразделяются на группы: околопищеводную, межаортопищеводную, околоаортальную (последние две непостоянные). Выносящие сосуды впадают в грудной проток, в трахеобронхиальные и левые бронхолегочные узлы.

Пищевод отправляет лимфу от шейной части в паратрахеальные, трахеобронхиальные и превертебральные узлы, от грудной части – в нижние трахебронхиальные, задние средостенные (околопищеводные), латеральные перикардиальные узлы и грудной проток, от брюшной части – в кардиальное лимфатическое кольцо желудка.

45.Пути оттока лимфы от молочной железы.

Приносящие сосуды начинаются от лимфатических сетей долек и кожи, и они проходят вместе с интраммарными венами и их ветвями. Вокруг молочных долек образуется трехмерная капиллярная сеть, а в коже железы — одномерная плоскостная, особенно хорошо выраженная в околососковом поле. Приносящие лимфатические сосуды расходятся изнутри железы по радиальным направлениям в соответствии с топографией долей, образуя множество анастомозов, в том числе между правой и левой железой.

Они впадают в следующие лимфатические узлы.

Подмышечные – 12-45 - (nodi lymphatici axillares) в медиальную, нижнюю, центральную, верхушечную группы, находящиеся между медиальной стенкой впадины и подмышечными артерией и веной. Большинство приносящих сосудов вливается в медиальную группу.

Непостоянные 1-5 межгрудные лимфатические узлы (nodi lymphatici interpectoralis), расположенные между большой и малой грудными мышцами.

Окологрудинные или загрудинные – 2-20 с каждой стороны - (nodi lymphatici para-,seu retrosternales), находящиеся позади грудины по ходу внутренней грудной вены. Они считаются при метастазировании самыми опасными, так как правые и левые имеют между собой соединения и принимают лимфу не только от молочной железы и грудной стенки, но и от плевры, перикарда, печени, нижних надчревных и верхних диафрагмальных узлов . Выносящие из них сосуды направляются в предаортальные узлы, но могут вливаться непосредственно в грудной проток и левый яремный ствол.

Передние средостенные – 12-37 - (nodi lymphatici mediastinales anteriores),

локализованные в верхней части переднего средостения на верхней полой вены (предкавальные), на дуге аорты и ее артериях (предаортокаротидные) и вдоль левой плечеголовной вены (горизонтальная цепочка).

Глубокие шейные (внутренние яремные, 32-83 – nodi lymphatici cervicales profundi), которые располагаются несколькими пакетами — латеральная группа, лежащая по краю трапециевидной мышцы; надключичная группа, расположенная над ключицей и параллельно ей.

Выносящие лимфатические сосуды - подмышечные и глубокие шейные участвуют в формировании парных подключичных и яремных стволов, которые в свою очередь впадают в грудной и правый лимфатический протоки или в яремный венозный угол и вены его образующие – плечеголовную, подключичную и внутреннюю яремную. Часть приносящих лимфатических сосудов обходит лимфатические узлы и напрямую вливается в выносящие сосуды или подключичные, яремные и бронхомедиастинальные стволы, что приводит к отдаленному метастазированию опухолевых клеток из молочной железы во внутренние органы грудной полости и шеи.

Отток лимфы от молочной железы рассматривают по квадрантам. Для чего выделяют 4 квадранта, проведя на железе две взаимно перпендикулярные линии на уровне соска и околососкового поля. От верхнелатерального квадранта лимфа оттекает по приносящим сосудам в подмышечные узлы – медиальные, нижние и верхушечные, от нижнелатерального квадранта – в окологрудинные, в медиальные и нижние подмышечные. Из верхнемедиального квадранта приносящие сосуды направляются в парастернальные, передние средостенные и подмышечные узлы, из нижнемедиального – в парастернальные и подмышечные узлы.

Личная противоопухолевая профилактика требует частого осмотра и ощупывания железы и лимфатических узлов с ней связанных (не реже одного раза в неделю). Всякого рода уплотнения в железе, выделения из нее, болезненность, увеличение в размерах части железы или относящихся к ней лимфатических узлов потребуют срочной консультации специалистаонколога.

46. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы органов и стенок брюшной полости.

Лимфатические капилляры полых (трубчатых) органов образуют в оболочках сплетения: подслизистое, мышечное, серозное (адвентициальное), которые только в мышечной оболочке представлены двумя, тремя слоями, в остальных — одним. В слизистой оболочке возникают специализированные микроскопические лимфососуды, например, млечный синус в ворсинках тонкой кишки. Из капиллярных сплетений начинаются приносящие лимфатические сосуды, которые направляются к краям органа и вливаются в органные лимфатические узлы.

В паренхиматозных органах и железах (печень, селезенка, панкреас) формируются поверхностные лимфатические капиллярные сети в серозном и адвентициальном покрове и глубокие - вокруг структурно-функциональных единиц, на выводных протоках и интраорганных артериях и венах.

Между капиллярными лимфатическими сплетениями внутри полых и паренхиматозных органов имеется множество анастомозов. Из сплетений приносящие лимфатические сосуды направляются к воротам органов, где вступают в органные лимфатические узлы. Из них выходят выносящие сосуды, большая часть которых вливается в межорганные и региональные лимфатические узлы, меньшая — в кишечные, поясничные лимфатические стволы, грудной проток. Выносящие сосуды межорганных и региональных узлов, сливаясь вместе, формируют стволы.

Межорганные лимфатические узлы - чревные и брыжеечные (nodi lymphatici coeliaci et nodi lymphatici mesenterici) - относятся к висцеральным узлам и располагаются вокруг чревного артериального ствола и его сосудистого треножника (начало общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий) и возле верхней и нижней брыжеечных артерий. Чревные узлы принимают лимфу от органных узлов желудка, панкреас, селезенки, почек и поэтому для перечисленных органов считаются региональными. Из них лимфа по выносящим сосудам направляется к поясничным узлам и в начальный отдел грудного протока.

Брыжеечные узлы собирают лимфу от органных узлов в тонкой и толстой кишках и своими выносящими сосудами формируют кишечные стволы, впадающие в грудной проток или его цистерну. Однако часть выносящих сосудов органных и межорганных узлов может напрямую вливаться в кишечные, поясничные стволы и грудной проток, что учитывается при отдаленном метастазировании опухолевых клеток.

Желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici) лежат по малой и большой кривизне, образуя несколько групп.

Левые желудочные узлы (nodi lymphatici gastrici sinistri, 7-38) располагаются по ходу левой желудочной артерии, собирают лимфу от стенок желудка по малой кривизне вплоть до угловой вырезки.