лекции / травмоцентры

2

УДК 616.21:614.88(075.9)(470.620) ББК 54.58:51.1

О-75

Составители сотрудники кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России:

Заведующий кафедрой, д.м.н. Афаунов А.А. Профессор кафедры, д.м.н. А.Н. Блаженко; Доцент кафедры, к.м.н. Е.Г. Лысых; Старший лаборант кафедры, М.Л. Муханов.

Рецензенты:

-Ю.П. Савченко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России;

-Г.К. Карипиди, д.м.н., заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС-3 ВПО по специальности «травматология и ортопедия» для интернов и клинических ординаторов по специальности травматология и ортопедия.

Данное пособие может быть использовано студентами лечебного, педиатрического, медикопрофилактического факультетов высших медицинских учебных заведений, дисциплины «травматология и ортопедия» и «травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия», а также практическими врачами.

3

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

Цель пособия – объединить сведения о тактике госпитализации, оказанию экстренной медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой (политравмой) и помочь сформировать целостное представление о структуре региональной системы травмоцентров. Данное пособие разработано для интернов

иклинических ординаторов специальности «травматология

иортопедия», а также для практикующих враче ортопедовтравматологов, хирургов, реаниматологов и может быть использовано для подготовки к практическим занятиям студентами лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов.

Политравма представляют собой одну из важнейших проблем травматологии и ортопедии, связанную с высокой летальностью пациентов и сложностью объективной оценки тяжести состояния и повредений.

Рекомендации изложены на 56 страницах и состоят из основного раздела, приложения, проверочных заданий списка рекомендуемой литературы.

Отличительной особенностью данного пособия является широкое информационное поле, обобщение накопленной информации из разных источников.

6

Введение

В Российской Федерации отмечается устойчивая тенденция к улучшению количественных и качественных показателей лечения больных с политравмой. В настоящее время большинство региональных многопрофильных стационаров России достаточно хорошо оснащены, в них работают высококвалифицированные врачи различных специальностей, внедрены современные системы оказания медицинской помощи, что позволило оказывать медицинскую помощь пострадавшим с политравмой на достаточно высоком уровне. Это подтверждается снижением уровня летальности с 40–60% во второй половине ХХ века до 15-20% в начале ХХI века во многих региональных многопрофильных стационарах России.

Например, в региональном многопрофильном стационаре ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. С.В. Очаповского» г. Краснодара, произведенная реорганизация работы, переоснащение, разработка и внедрение современной системы оказания медицинской помощи позволили снизить уровень летальности у пострадавших с политравмой с 39,7% в 2003г. до 8,1% в 2014г.

Но в то же время оснащение, квалификация кадров, особенности месторасположения, планировки помещений, финансирование не позволяют в ЦРБ и ЦГБ Краснодарского края достичь аналогичных результатов, что определило актуальность разработки «травмосистемы»

сучетом особенностей различных ЛПУ региона.

Сэтой целью на основании функционирующей системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. С.В. Очаповского» г. Краснодара в течение последних лет были сформулированы и прошли апробацию на практике основные положения «региональной травмосистемы»,

7

определяющие пределы возможностей при лечении пострадавших с политравмой в каждом ЛПУ, показаний, условий и сроков перевода в региональный многопрофильный стационар.

Итоги проведенной работы, накопленный опыт и проведенный анализ полученных результатов лечения представлены в предлагаемых методических рекомендаций.

8

Общие положения травмосистемы.

1.1 Региональная система оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Краснодарском крае (травмосистема)

Региональная система оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой предусматривает двухэтапную, реже трехэтапную схему лечения пострадавших с тяжелыми травмами и построена с учетом сложившегося единого для всех специалистов хирургических профиля Краснодарского края подхода к оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмами, а также наличия:

-реанимобилей для транспортировки пациентов;

-вертолетной санитарной авиации

-надежной (бесперебойной) телефонной и интернет связи врачей городских и центральных районных больниц Краснодарского края со специалистами регионального многопрофильного стационара ГБУЗ ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского.

По сути своей региональная система оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой является производной концепции «damage control surgery» (DCS) (см. приложение № 2), которую с учетом различного

1.2 Общие положения «травмосистемы» или региональной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Краснодарском крае.

Оказывать медицинскую помощь пострадавшим в остром периоде политравмы возможно только в травмоцентрах I, II, III уровня на функциональной основе (приложение) в структуре которых, предусмотрены, как

9

минимум: реанимационный зал и/или развернутая круглосуточно в режиме ожидания экстренная операционная, хирургическое отделение, реанимационное отделение, организовано круглосуточное дежурство хирурга, травматолога, реаниматолога, врача функциональной диагностики и УЗИ, клинического лаборанта, рентгентехника для обеспечения работы КТ и/или рентгеновского оборудования.

Перечень обязательных диагностических и лечебных мероприятий в периоде нарушения жизненно важных функций организма (первые часы после получения травмы) в различных стационарах несколько отличается и зависит от оснащения ЛПУ, но при этом сохраняется единый подход к системе оказания медицинской помощи.

1.3 Этапы реализации региональной «травмосистемы» (подходы к лечению пострадавших с

политравмой) в остром периоде политравмы.

1.Всех пострадавших после: ДТП, при которых зафиксированы летальные исходы; кататравмы; рельсовой травмы; с неизвестным механизмом получения травмы, находящихся без сознания; высокоэнергетической травмы;

сявными признаками сочетанных и множественных повреждений госпитализируют в реанимационный зал (противошоковую операционную), при отсутствии реанимационного зала в экстренную операционную травмоцентра II, III уровня.

2.В реанимационном зале врачи РХБ производят клинический осмотр пациента. Состав РХБ отличается в травмоцентрах разного уровня:

- в травмоцентре I уровня - травматолог, реаниматолог, абдоминальный хирург, торакальный хирург, нейрохирург; - в травмоцентре II уровня - травматолог, реаниматолог,

абдоминальный хирург, невролог;

10

- в травмоцентре III уровня - реаниматолог, хирург. Задача осмотра – сформулировать синдромный диагноз,

выявить жизнеугрожающие последствия травмы (см. приложение), оценить тяжесть состояния, которое у

декомпенсированном (нестабильном) и терминальным (см. приложение).

При декомпенсированном (нестабильном) и критическом (терминальном) состоянии (см. приложение) в реанимационном зале одновременно выполняют следующие действия:

- анестезиолог-реаниматолог производит, при наличии показаний, реанимационные мероприятия, обеспечивает возможность проведения и начинает интенсивную терапию (катетеризуют центральные вены; интубируют трахею (при невозможности производят трахеостомию), подключают инфузионную терапию, ИВЛ и монитор наблюдения, устанавливают уретральный катетер, назогастральный зонд), после катетеризации центральной вены берет кровь для лабораторных исследований.

- врачи РХБ хирургического профиля во время

плевральной пункцией с двух сторон диагностируют жизнеугрожающие последствия травмы и формулируют синдромный диагноз.

3. Если сформулирован такой синдромный диагноз как: острая кровопотеря, продолжающееся кровотечение, травматический шок II, III ст., острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность обусловленная тампонадой сердца, при этом состояние