лекции / травмоцентры

21

Приложение

1.Информация необходимая для правильного

формулирования синдромного и клинического диагноза.

Формулирование синдромного (входящего) диагноза (варианты)

Входящий синдромный диагноз является результатом первичной оценки повреждений, выявленных при клиническом осмотре врачей РХБ, выделение среди них самых тяжелых, представляющих непосредственную угрозу для жизни; установленный синдромный диагноз предполагает немедленные действия, направленные на устранение жизнеугрожающих последствий травмы.

1.1. Жизнеугрожающие последствия травмы, определяющие синдромный диагноз.

1.1.1.- асфиксия, обусловленная непроходимостью верхних дыхательных путей;

1.1.2.- асфиксия, обусловленная центральными нарушениями функции дыхания при повреждении дыхательного центра, возникающими при:

1.1.2.1.- ушибе или разрыве средних и

верхних сегментов спинного мозга (С1-С5),

1.1.2.2.- ушибе ствола мозга и

повреждении дыхательного центра

1.1.2.3.- сдавлении головного мозга

внутричерепной гематомой, костными фрагментами при вдавленных переломах свода черепа, отеком,

1.1.3.- продолжающееся кровотечение (наружное или внутреннее), приведшее к массивной кровопотере – более 1000 мл.

1.1.4.- тампонада сердца;

22

1.1.5. - острая дыхательная недостаточность, развившаяся при:

1.1.5.1.- открытом пневмотораксе;

1.1.5.2.- напряженном пневмотораксе:

1.1.5.3.- гемо,- пневмотораксе с объемом

патологического содержимого в плевральной полости более 1000 мл;

1.1.5.4. - нарушение каркасности грудной клетки (флотирующие переломы ребер); 1.1.6. Гиповолемический синдром (шок),

обусловленный массивными разрушениями анатомических систем.

1.1.7. - острая ишемия конечности обусловленная тромбозом или разрывом магистральных сосудов

Клинический диагноз при повреждении нескольких анатомических систем или множественных повреждениях одной анатомической системы включает несколько составляющих.

1.2.Варианты оценки повреждений:

1.2.1.Политравма;

1.2.2.Нетяжелая сочетанная, нетяжелая множественная травма

Политравма – тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма (тяжесть повреждений ≥17 баллов по шкале AIS/NISS, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций, требующая реанимационных и хирургических мероприятий и интенсивной терапии в специализированном многопрофильном стационаре.

23

1.3.Ведущее повреждение среди травмы

различных анатомических систем.

Ведущее повреждение - доминирующая травма среди повреждений различных органов и систем у одного пострадавшего, представляющая непосредственную угрозу для жизни, оцененное по шкале AIS не менее чем в 4 балла.

Варианты ведущих повреждений

1.3.1.Черепно-мозговая травма.

1.3.2.Осложненная травма шейного отдела позвоночника (ушиб, разрыв спинного мозга) на уровне сегментов С1–С4.

1.3.3.Травма лицевого скелета, сопровождающаяся клинико-лабораторными проявлениями острой кровопотери и стенозом дыхательных путей, приведшим к развитию ОДН.

1.3.4.Травма груди.

1.3.5.Травма живота, полости малого таза, забрюшинного пространства.

1.3.6.Травма костей конечностей и тазового кольца

(ОДА).

1.3.7.Два и более ведущих повреждения.

1.3.8.Без ведущего повреждения.

1.4. Тяжесть политравмы.

1.4.1. Перечисление и оценка полученных повреждений по шкале AIS

1.4.2. Совокупная тяжесть травмы по системе AIS/NISS.

Шкала тяжести повреждений AIS основана на анатомо-топографической оценке повреждений. Для оценки тяжести полученных повреждений по этой шкале организм человека разделяют на 6 анатомических

24

областей: кожа и мягкие ткани; голова; шея и лицо; грудь, живот и полость таза, конечности и тазовый пояс.

Степень тяжести повреждения каждой анатомической области оценивают по пятибалльной системе от 0 до 5 баллов (в шкале AIS есть повреждения, которые оценивают в 6–9 баллов, но все они смертельные и поэтому в клинической практике не рассматриваются), при этом, 0 баллов соответствует отсутствию повреждений данной зоны, а 5 баллов – тяжелейшим повреждениям.

Оценка повреждений:

1, 2-х балльные (легкие): не влияющие на общее состояние организма (не развивается гиповолемический синдром, острая дыхательная недостаточность, оценка черепно-мозговой травмы по шкале Глазго не менее 12 баллов), они не представляют угрозы для жизни, при них не показана инфузионная терапия, при наличии показаний возможно выполнение хирургического лечения в полном объеме.

3-х балльные (тяжелые): тяжелая травма, но без нарушения витальных функций организма (шок 1, 2 степени с соответствующими изменениями гемограммы и гемодинамики, черепно-мозговая, спино-мозговая травма без выраженных изменений гемодинамики, сознания и функции внешнего дыхания, умеренно выраженная дыхательная недостаточность); не нуждаются в хирургическом лечении по жизненным показаниям, не представляют непосредственной угрозы для жизни, необходимо в большинстве случаев хирургическое лечение по экстренным показаниям, показана поддерживающая инфузионная терапия и динамическое наблюдение.

4-х балльные (угрожающие жизни): травма несущая непосредственную угрозу для жизни (гиповолемия, нестабильная гемодинамика, нарушения

25

микроциркуляции с соответствующими изменениями гемограммы; острое сдавление головного или спинного мозга, вызвавшее нарушение витальных функций организма, острая дыхательная недостаточность); показано хирургическое лечение с учетом требований концепции DCS, интенсивная терапия, динамическое наблюдение.

пострадавшего); необходимо хирургическое лечение по жизненным показаниям, представляют непосредственную угрозу для жизни, показана интенсивная терапия, динамическое наблюдение, показано хирургическое лечение с учетом концепции DCS.

Шкала тяжести травмы NISS учитывает три самых тяжелых повреждения, после чего баллы, характеризующие каждое из этих повреждений, возводят в квадрат и суммируют. Полученный результат определяет тяжесть полученной травмы. Шкала NISS позволяет оценить самые тяжелые повреждения, вне зависимости от того находятся ли они в одной или разных анатомических областях.

Эта шкала тяжести травмы является результатом эволюции шкалы тяжести сочетанной травмы ISS (Injury Severity Scale, 1974 г.) [11]. Шкала ISS отличается от шкалы NISS тем, что она учитывает по одному самому тяжелому повреждению от каждой анатомической системы. Опыт сравнительного анализа применения обеих шкал показал, что точность прогноза для жизни и вероятности развития осложнений сочетанной травме на 5,3 % выше при использовании шкалы NISS.

26

При степени тяжести травмы до 17 баллов травма не является тяжелой сочетанной (политравмой); от 17 до 25 - политравма с благоприятным прогнозом для жизни; от 25 до 41 - политравма с сомнительным прогнозом для жизни; более 41 балла - политравма с неблагоприятным прогнозом для жизни (условно смертельное повреждение).

1.5. Оценка тяжести состояния пострадавшего при госпитализации

1.5.1- компенсированное (стабильное)

1.5.2– субкомпенсированное (относительно стабильное)

1.5.3– декомпенсированное (нестабильное)

1.5.4. - критическое (терминальное)

Критерии определения состояния пострадавшего в момент поступления.

Если у пациента был обнаружен даже один признак критического или нестабильного состояния – состояние квалифицируют, как нестабильное или критическое.

1.6. Прогноз для жизни

1.5.1благоприятный

1.5.2сомнительный 1.5.3.неблагоприятный

2. Динамический контроль повреждений Динамический контроль повреждений -

организационно-лечебная система проведения интенсивной терапии и этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой (≥17 баллов по системе AIS/NISS), реализация элементов которой определяется тяжестью состояния пострадавшего

Динамический контроль повреждений при нестабильном состоянии пострадавшего заключается в том, что на фоне пре -, интра- и послеоперационной интенсивной терапии травмы выполняют только те жизненно показанные хирургические вмешательства, промедление в выполнении которых ведет к гибели пострадавшего в течение нескольких минут или часов после поступления.

После относительной стабилизации состояния возможно выполнение хирургических операций по экстренным показаниям.

28

Операциями по экстренным показаниям является группа оперативных вмешательств, отказ или задержка выполнения которых приводит к развитию осложнений и летальному исходу в ближайшие 7-10 дней.

Динамический контроль повреждений (damage control) позволил совместить хирургическое лечение и интенсивную терапию сочетанной травмы.

2.1. Хирургические вмешательств по (неотложным) жизненным показаниям (первой хирургического этапа DCS).

Противопоказаний к выполнению операций первой очереди нет и быть не может.

Эту группу жизнеспасающих операций, выполняемых одновременно или последовательно несколькими хирургическими бригадами мы определили,

как операции первой очереди (по жизненным показаниям) и разделили на 4 группы.

Структура хирургических вмешательств первого хирургического этапа DCS (устранение жизнеугрожающих последствий травмы).

Хирургические вмешательства первой очереди (по жизненным показаниям)

Восстановление проходимости дыхательных путей

(трахеостомия, коникотомия при невозможности интубации трахеи)

Устранение нарушений функции внешнего дыхания:

дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе и массивном гемотораксе; герметизация грудной стенки при открытом пневмотораксе

Остановка кровотечения: остановка наружного кровотечения; внутреннего кровотечения в плевральной и брюшной полостях; остеосинтез нестабильных

30

Хирургические вмешательства 2-го хирургического этапа DCS по срочным (экстренным)

показаниям направленные на устранение повреждений, оцененных в 3 балла по шкале AIS и не представляющих непосредственной угрозы для жизни в остром периоде политравмы, и завершение хирургических вмешательств 1 хирургического этапа DCS.

Отказ или задержка в выполнении этих операций способствуют развитию инфекционных осложнений (перитонит, пневмония, нагноение ран, сепсис и т.д.), которые приводят к летальному исходу в раннем периоде травматической болезни или периоде ее поздних проявлений.

Реализация хирургических вмешательств на втором этапе возможна при достижении относительной стабилизации состояния после проведенной интенсивной терапии и устранения жизнеугрожающих последствий травмы на первом хирургическом этапе DCS.

Структура хирургических вмешательств второй очереди, выполняемых по экстренным показаниям.

Операции по экстренным показаниям

Дренирование плевральных полостей при гемо- и/или пневмотораксе, не вызвавшем развитие острой дыхательной недостаточности; диагностическая и лечебная торакоскопия; торакотомия при невозможности устранения причины пневмоторакса во время торакоскопии, при невозможности гемостаза при торакоскопии и продолжающемся кровотечении по дренажам из плевральной полости в пределах 300 мл/час без тенденции к уменьшению

Лапароскопия, лапаротомия при обнаружении повреждений внутренних органов и устранение