лекции / травмоцентры

11

квалифицировано как декомпенсированнное (нестабильное) или критическое (терминальное) - в течение 20 - 30 минут после госпитализации должно быть начато устранение жизнеугрожающих последствий травмы (оперативных вмешательств I хирургического этапа DCS) в реанимационном зале и/или экстренной операционной, для этих операций противопоказаний нет и быть не может (см. приложение). При этом обследование временно прекращают до устранения жизнеугрожающих последствий травмы.

При нестабильном состоянии с целью уточнения диагноза показано дополнительное обследование, объем которого зависит от оснащения ЛПУ и готовности стационара к оказанию неотложной медицинской помощи, к нему относят УЗИ, при невозможности его выполнения - лапароцентез, пункции плевральных полостей.

4. Правила выполнения УЗИ, лапароцентеза, пункций плевральных полостей при нестабильном состоянии пострадавшего.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

По сравнению с компьютерной томографией метод имеет ряд преимуществ, которые заключаются в мобильности, возможности выполнения одновременно с реанимационными мероприятиями, возможности частых повторных исследований.

При нестабильном состоянии пациента необходимо выполнить в реанимационном зале в ближайшие 5-7 минут после госпитализации пациента, так называемое «целевое УЗИ при травме» - Focused Assessment with Sonographi in Trauma (FAST). Исходной предпосылкой выполнения FAST является то, что при повреждениях сопровождающихся кровотечением свободная жидкость

12

(кровь). накапливается в определенных местах брюшной, плевральных полостей и полости перикарда.

Длительность FAST не должна превышать 5 минут. Для выявления свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях выполняют сканирование в 4-х квадрантах:

1.Гепаторенальное сечение - сканирование околопеченочного пространства через гепаторенальное углубление (пространство Моррисона).

2.Спленоренальное сечение - сканирование околоселезеночного пространства.

При осмотре околопеченочного и околоселезеночного пространств необходимо одновременно исследовать прилежащие к ним отделы правой и левой плевральных полостей.

3.Тазовое сечение - сканирование прямокишечномочепузырного пространства у мужчин и Дугласова пространства у женщин.

4.Перикардиальное сечение - позволяет визуализировать жидкость в перикарде.

Алгоритм действий в зависимости от результатов

FAST:

1.Если обнаружена свободная жидкость в плевральных, брюшной и перикардиальной полостях, необходима ориентировочная оценка ее объема и темпа накопления.

Если обнаружен малый гемоторакс и/или малый гемоперитонеум (до 500мл) необходимо через 15 и 30 минут произвести повторное FAST, чтобы выяснить продолжается накопление жидкости или нет, при обнаружении признаков продолжающегося кровотечения – показано неотложное хирургическое лечение в рамках 1 хирургического этапа DCS – временная (при нестабильном или терминальном состоянии) или окончательная (при

13

относительно стабильном состоянии) остановка кровотечения.

Обнаружение гемоперитонеума и/или гемоторакса объемом >1000мл. является показанием к неотложному хирургическому лечению в соответствии с требованиями концепции 1 хирургического этапа DCS – временной (при нестабильном или терминальном состоянии) остановке кровотечения.

Если признаков накопления жидкости в выше перечисленных полостях при повторном FAST через 15 и 30 минут нет (объем жидкости не более 500 мл. и объем не увеличивается) необходимо установить динамическое наблюдение за больным и воздержаться от неотложных и срочных операций до выполнения полного комплекса обследования, формулирования клинического диагноза и относительной стабилизации состояния больного.

При отсутствии возможности произвести УЗИ

среднеподмышечной линии и лапароцентез с оставлением катетера в брюшной полости.

Учитывая невозможность при плевральной пункции определить объем гемо,-пневмоторакса, после обнаружения патологического содержимого необходимо дренировать плевральную полость в 4, 5 межреберье по

паренхиматозных органов брюшной полости и подключить дренаж к системе активной аспирации; при одновременном выделении по дренажу более 1000мл крови и/или продолжающемся кровотечении по дренажу >250 мл крови в течение часа – показана торакотомия в 4

14

межреберье и временный (тампонада, наложение зажимов) или окончательный гемостаз, принятие решение о технологии хирургического лечения зависит от оценки тяжести состояния: при нестабильном и критическом состоянии показана временная остановка кровотечения в рамках концепции DCS.

Лапароцентез выполняют по средней линии живота на 2-3-см. проксимальнее пупка, для исключения диагностических ошибок, обусловленных распространением забрюшинной гематомы из полости малого таза (возможен ложноположительный результат), если по катетеру (трубочному дренажу) из плевральной полости выделилось одновременно более 100 мл крови показана неотложная лапаротомия с целью временного (тампонада, наложение зажимов) или окончательного гемостаза, принятие решение о технологии хирургического лечения зависит от оценки тяжести состояния: при нестабильном и критическом состоянии показана временная остановка кровотечения в рамках концепции DCS.

При обнаружении свободной жидкости в полости перикарда и наличии признаков тампонады сердца необходимо выполнить пункцию полости перикарда с целью удаления жидкости, при невозможности выполнения этой манипуляции показана реанимационная торакотомия, рассечение передней стенки перикарда эвакуация жидкости (крови) с целью устранения тампонады сердца.

При обнаружении незначительного количества свободной жидкости в полости перикарда при отсутствии синдрома тампонады сердца необходимо установить динамическое наблюдение за больным и выполнить контрольное УЗИ исследование через 30 и 60 минут, при накоплении жидкости и появлении признаков тампонады

15

сердца показана пункция полости перикарда с целью удаления жидкости, при невозможности - реанимационная торакотомия, рассечение передней стенки перикарда и эвакуация жидкости (крови) из полости перикарда.

После завершения этих хирургических вмешательств в плевральной и брюшной полостях или одновременно с ними (симультантно) при нестабильном или критическом состоянии пациента, если обнаружены нестабильные повреждения тазового кольца и переломы длинных костей конечностей необходимо выполнить стабилизацию этих переломов в АНФ (при их наложении задача репозиции отломков не ставится, необходима только их фиксация в режиме дистракции, применяют упрощенные схемы АНФ - целесообразно введение 2 резьбовых стержней Шанца или типа Шанца проксимальнее перелома и 2 дистальнее перелома, после чего их фиксируют к раме АНФ, в момент фиксации к раме АНФ ассистент осуществляет дистракцию конечности).

При нестабильном повреждении тазового кольца, после его фиксации в АНФ необходимо выполнение УЗИ малого таза в динамике, если нет возможности его выполнить

показателей гемограммы и гемодинамики необходимо

продольным (от лонного сочленения проксимально в

Если тампонада полости малого таза оказалась неэффективной показана перевязка или эмболизация

воздержаться от полноценной ПХО ран и переломов

В редких случаях возникает необходимость в открытом массаже сердца при остановке сердечной деятельности, если принято решении о его выполнении производят реанимационную торакотомию в четвертом межреберье слева, открытый массаж сердца необходимо начинать только после наложения сосудистого зажима на нисходящий отдел аорты, при невыполнении этого условия эффект не будет достигнут.

5. Правила выполнения лабораторного обследования

Сразу после катетеризации центральной вены реаниматолог берет кровь для лабораторных исследований. Лабораторное обследование в течение острого периода политравмы повторяют в динамике не реже чем через 1-2 часа с целью оценки эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения.

Обязательными являются: общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, коагулограмма, белок, билирубин, мочевина, креатинин крови, электролиты крови, АЛТ, АСТ, рО2, рСО2, РН крови.

5. После устранения жизнеугрожающих последствий травмы (завершения первого хирургического этапа DCS)

17

больного переводят в реанимационное отделение), где продолжают начатую в реанимационном зале и продолженную в экстренной операционной интенсивную терапию до достижения относительной стабилизации (субкомпенсации) состояния.

6. После устранения жизнеугрожающих последствий травмы руководитель РХБ травмоцентра II III уровня по телефону связывается с дежурным сотрудником отделения санитарной авиации регионального многопрофильного стационара, который соединяет его с заместителем главного врача по хирургии или ведущими профильными специалистами по хирургии повреждений.

Форма доклада: руководитель РХБ сообщает в отделение санитарной авиации регионального многопрофильного стационара следующие сведения о больном: паспортные данные, возраст, результаты диагностических мероприятий, синдромный и/или клинический диагноз, включающий: перечень обнаруженных повреждений и оценку их тяжести по шкале AIS/NISS, доминирующие повреждения, обнаруженные жизнеугрожающие последствия травмы, оценку тяжести состояния в момент госпитализации и на момент доклада, оценивают прогноз для жизни, докладывают о выполненных лечебных мероприятиях и проблемах возникших при оказании медицинской помощи больному.

Проводится обсуждение и оценка проведенного лечения и принимается оптимальное коллегиальное решение о тактике и месте дальнейшего лечения:

Возможны 4 варианта решения:

- перевод в региональный многопрофильный стационар для специализированного или высокотехнологичного хирургического и реанимационного лечения, а также при тяжести политравмы >25 баллов по шкале AIS/NISS.

18

-продолжение лечения в стационаре первичной госпитализации - травмоцентре II уровня, с помощью консультантов ГБУЗ НИИ ККБ № 1, при этом согласовывают очередность и время выполнения срочных (экстренных) хирургических вмешательств;

-командирование специалистов ГБУЗ НИИ ККБ №1 для оказания специализированной медицинской помощи в ЛПУ первичной госпитализации;

-перевод пострадавших с политравмой тяжестью от 17 до 25 баллов по шкале AIS/NISS, не нуждающихся специализированном или высокотехнологичном хирургическом и реанимационном лечении из травмоцентров III уровня в смежные по расположению травмоцентры II уровня.

Условия перевода

Перевод осуществляют в реанимобиле санитарной авиации регионального многопрофильного стационара, или реанимобиле травмоцентра первичной госпитализации II, III уровня, или вертолетом санитарной авиации в сопровождении врача реаниматолога и продолжающейся интенсивной терапии до или после достижения относительной стабилизации состояния.

Если достигнута относительная стабилизация состояния больной должен быть обследовании для выявления всех возможных повреждений и формулирования клинического диагноза (схема обследования представлена в пункте №9).

Перевод возможен при отсутствии терминального или критического состояния, до выведения больного из состояния травматического шока, после устранения жизнеугрожающих последствий травмы: временно или окончательно выполненного гемостаза, временно или окончательно устранения острой дыхательной недостаточности и тампонады сердца, после фиксации

20

энцефалоскопию, люмбальная пункцию для выявления САК и ликворного блока при ПСМТ .

-рентгенограммы конечностей в 2-х проекциях при подозрении на переломы;

-ЭКГ в стандартных отведениях.

Если принято решение о продолжении лечения в стационаре первичной госпитализации после установления клинического диагноза и достижения относительной стабилизации состояния выполнят этапное лечение хирургические вмешательства II хирургического этапа DCS, а после стабилизации состояния – оперативные вмешательства III хирургического этапа DCS.