5. Хронический гломерулонефрит. Клинические варианты: латентный и гематурический. Патоморфология. Характеристика протеинурии и гематурии. Диагностика. Принципы терапии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ (ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА)

Эта форма составляет до 50% всех случаев хронического гломерулонефрита. Болезнь протекает незаметно для больного (отёки и АГ отсутствуют). При исследовании обнаруживают протеинурию (не более 1-2 г/сут), микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры). Относительная плотность мочи не изменена. Возможно первично латентное и вторично латентное течение (при частичной ремиссии другой клинической формы хронического гломерулонефрита). В свою очередь, латентный хронический гломерулонефрит может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 и более лет).

ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА

Изменения в моче - микрогематурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут). Экстраренальная симптоматика (отёки, АГ) отсутствует. ХПН развивается медленно.

Диагностика хронического гломерулонефрита основана на определении ведущего синдрома - изолированного мочевого, остронефритического, нефротического синдромов, синдрома АГ. Дополнительным признаком считают симптомы ХПН.

Лабораторные методы

1. Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, гематурия.

2. Проба по Нечипоренко и по Аддису-Каковскому - преобладание эритроцитов

над лейкоцитами.

3. Общий анализ крови - снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение

СОЭ до 40 мм/час.

4. Биохимический анализ крови. С-реактивный белок - положительный, повышенный уровень фибриногена, повышенный уровень креатинина и мочевины. Снижение уровня общего белка сыворотки крови (гипопротеинемия) наблюдается при нефротическом синдроме, остром гломерулонефрите. Повышение уровня мочевины (N = 3,3-6,6 ммоль/л), остаточного азота (N = 14,3-28,6 ммоль/л), содержания креатинина (норма 70,07-106 мкмоль/л) отражает степень нарушения концентрационной азотовыделительной функции почек, свидетельствуя о накоплении в организме продуктов азотистого обмена (азотистых шлаков), что указывает на развитие уремии.

5. Проба Реберга проводится для определения величины клубочковой фильтрации и реабсорбции в канальцах, позволяет оценивать основную функцию почек – очищение крови от вредных для организма веществ. Определяют концентрацию креатинина в венозной крови (натощак). Мочу собирают в течение 2 ч, измеряют диурез и определяют содержание креатинина в ней, а затем, пользуясь полученными данными, рассчитывают: величину клубочковои фильтрации: креатинин мочи  диурез : креатинин крови (N= 98,5-99 %).

6. Проба по Зимницкому - снижение суточного диуреза (олигурия), никтурия.

Высокий удельный вес мочи.

Инструментальные методы

1. Ультразвуковое исследования почек. УЗИ позволяет:

 определить размеры и положение почек;

 оценить состояние чашечно-лоханочной системы;

 выявить очаговые изменения (опухоли, кисты, поликистоз, абсцессы, туберкулезное поражение);

 выявить конкременты в почках и мочевых путях.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет:

 оценить размеры почек, их положение и контуры;

 выявить тени конкрементов.

Четкость изображения во многом зависит от правильности подготовки больного. За 2 – 3 дня до исследования из рациона исключают продукты, богатые углеводами и продукты, усиливающие брожение в кишечнике. Накануне обследования назначают очистительную клизму, прием внутрь карболена, настоя ромашки.

3. Внутривенная (экскреторная) урография позволяет:

 оценить размеры, контуры, положение почек, толщину почечной паренхимы, состояние

чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей;

 судить о функциональном состоянии почек;

 визуализировать рентгенонегативные конкременты.

4. Компьютерная томография позволяет:

 оценить характер и протяженность объемных процессов;

 визуализировать камни различной локализации;

 диагностировать аномалии развития почек.

5. Магнитно-резонансная томография позволяет:

 получить дополнительные сведения об объемных образованиях (содержимое полости,

состояние околопочечных структур);

 обнаружить новообразования небольших размеров;

 диагностировать тромбозы, аневризмы, артериовенозные свищи;

 оценить степень прорастания опухолью стенки мочевого пузыря.

6. Радиоизотопная ренография позволяет:

 выявить нарушения функциональной способности почек на ранних стадиях;

 раздельно оценить и сравнить функции правой и левой почек;

 оценить динамику почечного процесса;

 контролировать состояние почек у тяжелобольных (в послеоперационном периоде, после трансплантации почки).

7. Ангиография почек позволяет:

 получить артериограмму, нефрограмму и венограмму;

 диагностировать аномалии и поражение крупных сосудов почки;

 выявить опухоль почки.

8. Биопсия почки позволяет:

 уточнить диагноз (вариант гломерулонефрита);

 выработать подход к лечению;

 определить прогноз заболевания.

1) Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапное прекращение или снижение выделительной функции почек (клубочковой фильтрации при нормальной функции канальцев), что ведет к накоплению в крови продуктов метаболизма, дисбалансу КОС и электролитов, чаще обратимого характера

Этиология различна (кроме гломерулонефрита - асфиксия, сепсис, гемолиз, обширные ожоги, травмы, распад опухоли, диабетическая кома, врождённые пороки развития обеих почек).

Терапия:

Диета: стол № 7, ограничение поваренной соли до 3 -5 г в сутки, белка (1 г/кг массы тела в сутки), ограничивают копченности, пряности, жирную и жаренную пищу. Витаминотерапия.Полноценный отдых в положении лежа, ограничение физических и психических нагрузок, избегание переохлождений. Ограничение химических нагрузок. Фитотерапия (растительные лекарственные сборы).

Латентная форма (изолированный мочевой синдром):

- нестероидные противовоспалительные препараты в среднетерапевтических дозах (курсами 4 -8 недель, при обострении заболевания);

- антиагреганты (дипиридомол);

- антибактериальная терапия очаговых инфекций, санация очагов инфекции;

- фитотерапия;

- при выраженном мочевом синдроме может применяться терапия ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут. , урбазон).

Нефротическая форма:

- гепаринотерапия (20 тыс. Ед/сут. подкожно в течение 3 -5 недель;

- глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут. в течение 2 месяцев с последующей постепенной отменой);

- при неэффективности ГКС назначают цитостатики (циклофосфамид 2 мг/кг/сут. , или азатиоприн 150 мг/сут. ). Возможно сочетание ГКС и ЦС;

- в тяжелых случаях применяют пульс-терапию преднизолоном 1000 мг/сут. в/венно три дня подряд, или циклофосфаном 1000 мг/сут. в/венно однократно с последующей поддерживающей терапией 200 мг/неделю.

Симптоматическая терапия:

- гипотензивные (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, клофелин);

- мочегонные (фуросемид, эуфиллин);

- антигиперлипидемические средства (статины);

- антиоксиданты (α-токоферол);

- вазодилятаторы (трентал, агапурин, компламин).

Лечение глюкокортикостероидами

Показаниями для ГКС терапии являются: нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительностью не более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие - при непрерывно персистирующей активности нефрита; латентная форма хронического гломерулонефрита (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Лечение цитостатиками

Показания для лечения цитостатиками: нефротическая форма хронического гломерулонефрита при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона, преднизолонозависимость; смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).