3. Хронический гломерулонефрит. Определение. Патогенез основных клинических синдромов: мочевого, гипертензивного, нефротического, отёчного. Принципы терапии.

ХГН - иммунно-воспалительное заболевание почек с первоначальным и преимущественным поражением клубочков, с последующим вовлечением в патологический процесс остальных структур почки и часто прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Мочевой синдром. В моче появляются белок (протеинурия), форменные элементы (гематурия, лейкоцитурия) и цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры (клубочковая или гломерулярная протеинурия). Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров пор базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков (в частности, альбуминов) также способствует утрата отрицательного заряда базальной мембраной (в нормальных условиях он отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).

Патогенез гематурии окончательно не выяснен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол и почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму.

Лейкоцитурия не связана с инфекционным поражением мочевыводящих путей. При ОГН она обусловлена иммунным воспалением клубочков и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия незначительна. Кроме того, при ОГН ее регистрируют нечасто.

Цилиндрурия - выделение с мочой белковых или клеточных образований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы и образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Их образование свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Восковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры - белковые образования. Предполагают, что они образованы гликопротеином, который секретируется в канальцах.

Гипертензивный синдром обусловлен тремя основными механизмами:

• задержкой натрия и воды;

• активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем;

• снижением функции депрессорной системы почек. 

Отечный синдром связывают со следующими факторами:

• снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков, уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции;

• накоплением воды вследствие задержки в организме натрия;

• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать возникновению острой сердечной недостаточности;

• вторичным гиперальдостеронизмом;

• повышением секреции антидиуретического гормона (АДГ) и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости;

• повышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани;

• снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.

Патогенез нефротического синдрома. Отложение циркулирующих иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочка, повышение проницаемости капилляров клубочка, протеинурия, гипопротеинемия, активация синтеза и всасывания липидов, отеки вследствие гипопротеинемии и снижения онкотического давления крови.

Терапия:

Диета: стол № 7, ограничение поваренной соли до 3 -5 г в сутки, белка (1 г/кг массы тела в сутки), ограничивают копченности, пряности, жирную и жаренную пищу. Витаминотерапия.Полноценный отдых в положении лежа, ограничение физических и психических нагрузок, избегание переохлождений. Ограничение химических нагрузок. Фитотерапия (растительные лекарственные сборы).

Латентная форма (изолированный мочевой синдром):

- нестероидные противовоспалительные препараты в среднетерапевтических дозах (курсами 4 -8 недель, при обострении заболевания);

- антиагреганты (дипиридомол);

- антибактериальная терапия очаговых инфекций, санация очагов инфекции;

- фитотерапия;

- при выраженном мочевом синдроме может применяться терапия ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут. , урбазон).

Нефротическая форма:

- гепаринотерапия (20 тыс. Ед/сут. подкожно в течение 3 -5 недель;

- глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут. в течение 2 месяцев с последующей постепенной отменой);

- при неэффективности ГКС назначают цитостатики (циклофосфамид 2 мг/кг/сут. , или азатиоприн 150 мг/сут. ). Возможно сочетание ГКС и ЦС;

- в тяжелых случаях применяют пульс-терапию преднизолоном 1000 мг/сут. в/венно три дня подряд, или циклофосфаном 1000 мг/сут. в/венно однократно с последующей поддерживающей терапией 200 мг/неделю.

Гипертоническая и смешанная формы: - Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан 200 мг/сут. через день + преднизолон 1 мг/кг/сут. + гепарин 20 тыс. Ед/сут. + курантил 300 -600 мг/сут. в течение 5 недель, с последующей поочеродной и постепенной отменой препаратов; - плазмоферез.

Симптоматическая терапия:

- гипотензивные (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, клофелин);

- мочегонные (фуросемид, эуфиллин);

- антигиперлипидемические средства (статины);

- антиоксиданты (α-токоферол);

- вазодилятаторы (трентал, агапурин, компламин).

Лечение глюкокортикостероидами

Показаниями для ГКС терапии являются: нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительностью не более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие - при непрерывно персистирующей активности нефрита; латентная форма хронического гломерулонефрита (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Лечение цитостатиками

Показания для лечения цитостатиками: нефротическая форма хронического гломерулонефрита при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона, преднизолонозависимость; смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).

4. Хронический гломерулонефрит. Определение. Патоморфологические формы. Клинико-морфологические параллели. Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита с хроническим пиелонефритом, амилоидозом почки, поликистозной болезнью почек, мочекаменной болезнью.

ХГН - иммунно-воспалительное заболевание почек с первоначальным и преимущественным поражением клубочков, с последующим вовлечением в патологический процесс остальных структур почки и часто прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Патоморфологические формы:

Пролиферативные:

1. Диффузный пролиферативный эндокапилярный (острый инфекционный)

2. Экстракапилярный (диффузный с полулуниями, быстропрогрессирующий)

3.Мембранозно-пролиферативный

4. Мезангиальнопролиферативный (Ig нефропатия, болезнь Берже)

• II. С минимальными изменениями

• III. Мембранозный

• IV. Фокально-сегментарный гломерулосклероз

• V. Склерозирующий (фибропластический)

Клиника:

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит манифестирует изолированным мочевым синдромом, остронефритическим или нефротическим синдромами.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) - наиболее частый клинический вариант (50-60% всех случаев), наблюдающийся преимущественно у лиц моложе 25 лет с преобладанием у мужчин. Характерны эпизоды макрогематурии с болями в поясничной области, связанные с носоглоточной или желудочно-кишечной инфекциями. В отличие от острого постинфекционного гломерулонефрита, время появления почечных симптомов совпадает с воздействием провоцирующих факторов. Протеинурия незначительна, поэтому отёков нет или они выражены слабо. АД в пределах нормы. Примерно в 30% случаев (обычно у лиц старше 25 лет независимо от половой принадлежности) отмечают стойкую микрогематурию с сопутствующей протеинурией разной степени выраженности. У 10% больных возможно развитие остронефритического или нефротического синдромов.

В большинстве наблюдений течение доброкачественное, однако у 20-40% больных отмечают прогрессирование до конечной стадии ХПН в сроки от 5 до 25 лет.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ (МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный) нередко начинается с остронефритического синдрома (по типу острого гломерулонефрита); примерно у 50% больных развивается нефротический синдром. Возможен изолированный мочевой синдром с гематурией. Характерны выраженная АГ, гипокомплементемия и анемия, возможна криоглобулинемия, особенно у больных хроническим гепатитом C. Течение неуклонно прогрессирующее, наблюдают и быстропрогрессирующий вариант.

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В 80% случаев проявляется нефротическим синдромом и чаще, чем при других вариантах, осложняется развитием венозных тромбозов, включая тромбоз почечных вен.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

На переднем плане в клинической картине - нефротический синдром. АГ и почечная недостаточность возникают редко, процесс имеет тенденцию к спонтанному разрешению. Протеинурия массивная, преимущественно за счёт альбуминов, однако в небольших количествах обнаруживают IgG и α2-макроглобулин. Постепенно избирательность протеинурии исчезает, и она становится неселективной. В 20-30% случаев отмечают микрогематурию.

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Почти в 70% случаев наблюдается персистирующий нефротический синдром. В мочевом осадке обнаруживают эритроциты, лейкоциты. АГ - важный компонент клинической картины. Закономерно развитие ХПН, у 20% больных почечную недостаточность отмечают в дебюте заболевания. Тяжёлым прогрессирующим течением отличается коллапсирующая форма фокально-сегментарного гломерулосклероза, связанная с ВИЧ-инфекцией.

ФИБРИЛЛЯРНО-ИММУНОТАКТОИДНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Проявляется выраженной протеинурией, в 50% случаев - нефротическим синдромом. У большинства больных наблюдают гематурию, АГ и нарушение почечных функций. В некоторых случаях обнаруживают моноклональную гаммапатию. Течение прогрессирующее.

ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В 43% случаев сохраняется нефротический синдром. Характерна ХПН, связанная с потерей функциональных свойств склеротически изменёнными нефронами.

Все названные клинические варианты и морфологические формы хронического гломерулонефрита различаются продолжительностью течения, скоростью формирования почечной недостаточности, склонностью к рецидивам активности процесса. Следует учитывать важность вывления обострения, которое иногда манифестирует картиной быстропрогрессирующего гломерулонефрита, что требует срочного решения вопроса о более активном лечении (см. главу 31 "Быстропрогрессирующий гломерулонефрит").

Дифференциальная диагностика:

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, микробная флора отсутствует).

При подозрении на амилоидоз большое значение имеет обнаружение фоновой патологии (хронического воспаления, прежде всего - ревматоидного артрита; миеломной болезни; средиземноморской семейной лихорадки). Сохранение при ХПН нормального или увеличенного размера почек и нефротического синдрома увеличивает вероятность амилоидоза (а также диабетической нефропатии). Решающее значение имеет биопсия тканей (обнаружение амилоида в ткани почки, десны, прямой кишки, жировой ткани).

Мочекаменная болезнь сопровождается приступообразными, интенсивными болями в поясничной области, чаще односторонними явлениями дизурии, повышением температуры тела, диспепсическими явлениями, задержкой стула. Окончательный диагноз устанавливается комплексом лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и изотопных исследований.

В отличие от гломерулонефрита и пиелонефрита при поликистозе почки увеличены в размерах и дают характерную рентгенологическую картину.