Раздел «нефрология»
Острый гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация клинических форм. Понятие о нефритическом синдроме. Лабораторная и инструментальная диагностика. Принципы терапии
Острый гломерулонефрит – острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после
антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы.
ЭТИОЛОГИЯ
Острые бактериальные инфекции: -гемолитический стрептококк группы А. Гломерулонефрит развивается через 10-12 дней после острого стрептококкового фарингита, ангины или кожной инфекции.
Стафилококки и пневмококки. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть: инфекционный эндокардит; пневмония; инфекция сосудистых протезных материалов; острые вирусные инфекции; паразитарные инвазии; сенсибилизация ЛС
Заболевание может быть индуцировано введением вакцин, сывороток, контактом с органическими растворителями Охлаждение - важный пусковой фактор в развитии острого гломерулонефрита.
Важным звеном патогенеза острого гломерулонефрита считают образование и/или фиксацию в почках иммунных комплексов. После стрептококковой инфекции антигены стрептококка осаждаются на базальной мембране почек. Через 10-14 дней наступает иммунный ответ хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых АТ с АГ. Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к активации системы комплемента, тромбоцитов, изменению физикохимических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия, эпителия клубочков.
Патоморфология:
Первые дни заб-я – гиперемия клубочков --- присоединяется инфильтрация мезангия и капиллярных петель нейтрофилами (в процесс вовлекаются все почечные клубочки) --- появление пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток --- экссудативная р-ция убывает. Фазы острого ГЛНФ: 1) экссудативная фаза – переобладание в клубочках лейкоцитов; 2) экссудативно-пролиферативная фаза – сочетание пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией; 3) пролиферативная фаза – преобладание пролиферации эндотелиоцитов и мезангиоцитов. В тяжелых случаях острый ГЛНФ имеет морфологические изменения, характерные для некротического гломерулонефрита – фибриноидный некроз капилляров клубочка приносящей артериолы наряду с тромбозом капилляров и инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. МАКРО-: почки увеличены, набухшие; с поверхности и на разрезе пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с мелким красным крапом или с сероватыми полупрозрачными точками --- пестрая почка. Эти изменения почек обратимы, но иногда могут сохраняться более года – острый затянувшийся Г
Клиническая классификация:
1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит
- с циклическим обратным развитием
- затяжное и хроническое течение
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит, нефрит Шенлейн-Геноха, др.васкулиты)
3. IgA-нефропатия
4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
5. Мембранопролиферативный гломерулонефрит
По стадии:
• Развернутых клинико-лабораторных проявлений
• Обратного развития
• Неосложненный
• Осложненный (гипертонический криз, острая недостаточность мозгового кровообращения, ОПН, острая левожелудочковая недостаточность) ЛНФ, а также и перейти в хроническую форму.
Лабораторные исследования
Моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут и больше 3г/сут. При исследовании осадка мочи -измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры. Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина (азотемия). Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии). При сохранении низкого уровня С3 комплемента в крови в течение 6-8 недель после активного нефритического синдрома, то такая картина может соответствовать МПГН, что является показанием к проведению биопсии почки с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата, что позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят её по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. а также при атипичном течении заболевания при наличии:
− более одной недели без положимтельной динамики
− сохраняющемся низком уровне С3 комплемента
− прогрессивном снижении функции почек (БПГН) Для ОГН характерны следующие морфологические данные:
- Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита
- Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами
- Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов
- Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках
- Отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже - С1q и С4, IgA, IgM (СКВ). Если имеет место выраженная протеинурия с отеками, то это соответствует смешанной форме (нефритический/нефротический).
Инструментальные исследования:
УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.
Биопсия почки по показаниям. По результатам биопсии дифференцация пациентов согласно клинической и лабораторной картине. При выявлении нефритического/нефротического синдрома высока вероятность наличие люпус-нефрита, что всегда следует иметь в виду.
Принципы лечения:
1) в период разгара – строгий постельный режим до ликвидации отеков и нормолизации АД;
2) диета («разгрузочная от белка и соли», т.е. с исключением мяса, соли, рыбы, творога (можно молоко, кефир, яйца, овощи – картофель, фрукты и т.д.)).
3) А/б на 2-3 нед (менять пр-т каждые 7-10 дней) – амоксициллин, оксациллин, макролиды, нельзя – гентамицин, тетрациклин.
4) Мочегонные (салуретики и осмодиуретики (фуросемид 3-5 мг/кг; калийсберегающий диуретик – триамтерен 0,25-0,05 г после еды; 20 % р-р маннитола (1 гр сухого в-ва на 1 кг) – если есть отечный синдром).
5) При гипотензии – пр-ты раувольфии (резерпин 0,1-0,4 мг/сут после еды 2-3 р/сут после еды или в/м по 0,1-0,2 мл 0,1% (или 0,25%) р-ра)); можно бендазол (в/м 0,2-0,5 мл 1% р-ра 1 р/день).
6) при нефротической форме ОГН – назначают глюкокортикоиды: преднизолон и метилпреднизолон, назначают max дозу глюкокортикоидов 1,5-3 мг/кг 6-8 нед, а потом переходят на длительную поддерживающую терапию (дозу постепенно снижают на ½ табл или на 2,5 мг, пока не будет 5 мг/сут, а потом переводят на прерывистое лечение, т.е. циклами – 6-12 мес). Пр-ты назначают утром при max дозах, а при поддерживающей терапии – вечером, на ночь (22-23 часа).
7) Если нет эффекта от глюкокортикоидов при смешанной форме ОГН с нефротическим синдромом и умеренной артериальной гипертензией назначают цитостатические иммуносупрессоры: хлорам буцил 0,2-0,3 мг/кг/сут, циклофосфамид и азатиоприн по 2-3 мг/кг.
8) При отечном синдроме, признаках гиперкоагуляции, снижении ф-ции почек в связи с ДВС-синдромом, выраженноц гиперлипидемии – назначают гепарин 100-300 ЕД/кг/сут 4-6 нед. Если передозировка – носовое, желудочно-кишечное кровотечение, то назначают 1% р-р протамина сульфата (из расчета, что 1 мг протамина (0,1 мл 1% р-ра) нейтрализует 100 ЕД гепарина, если введен через 15 минут после гепарина).
9) Иммуномодулирующие пр-ты: человеческий интерферон 2 р/сут интраназально или ингаляуии – 2-3 нед, лизоцим - ингаляции 2-4 мг/кг/сут – 2 нед, «тималин» в/м по 10-20 мг 1 р/день – 3 нед.
10) Витамины: аскорбиновая к-та, ретинол, вит.Е, липоевая к-та (для достижения мембраностабилизирующего и антиоксидантного эффекта).
11) При поражении ССС – дигоксин, строфантин.
Профилактика. Все дети подлежат диспансерному наблюдению нефрологом и участковым педиатром, не менее 5 лет от начала полной клинико-лабораторной ремиссии. Осмотр нефролога 1 р в 3-6 мес. Желательно этапное лечение в местном санатории. Детям ограничивают физ. нагрузку: рекомендуется 1 р/год комплексное обследование почек (ур-нь креатинина, мочевины в крови, исследуют протеинограмму, концентрацию холестерина, клиренс эндогенного креатинина и т.д.).
Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез: иммунные (иммунокомплексное и аутоантительное поражение) и неиммунные механизмы прогрессирования заболевания. Морфологическая и клиническая классификации. Клиническая картина.
ХГН - иммунно-воспалительное заболевание почек с первоначальным и преимущественным поражением клубочков, с последующим вовлечением в патологический процесс остальных структур почки и часто прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.
Этиология:
Хронический гломерулонефрит может являться следствием перенесенного острого гломерулонефрита. Наряду с этим развивается первичнохронический гломерулонефрит без предшествующего острого периода. Основные этиологические факторы хронического гломерулонефрита аналогичны таковым острого гломерулонефрита. Очень часто причину заболевания выяснить не удается. Широко обсуждается также роль генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита.
Патогенез
Механизм развития хронического гломерулонефрита в целом аналогичен патогенезу острого гломерулонефрита, т. е. в основе также лежит иммунный воспалительный процесс, в развитии которого осуществляется отложение антител и фрагментов комплемента, формирование комплементмембранного повреждающего комплекса, принимают участие коагуляционные факторы крови, лейкотриены, цитокины, нейтрофилы, тромбоциты, макрофаги, Т-лимфоциты.
Основные патогенетические варианты хронического гломерулонефрита аналогичны таковым острого гломерулонефрита. Однако существуют определенные особенности патогенеза некоторых морфологических вариантов. Ряд авторов подчеркивает также большую роль генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета в развитии хронического гломерулонефрита. Исследования ряда нефрологических центров позволили сформулировать гипотезу происхождения хронического гломерулонефрита. Согласно ей, в силу генетической предрасположенности имеет место недостаточное поступление ранних лимфоидных (трофических) элементов в почку. Это нарушает нормальную физиологическую репарацию отдельных частей нефрона и способствует формированию воспалительного инфильтрата в почках с участием Т-лимфоцитов, мононуклеаров, выделением большого количества цитокинов, которые усиливают пролиферацию гломерулярных клеток, вызывают повреждение всех структур нефрона, в первую очередь 9 базальной мембраны, с последующим образованием иммунных комплексов. Общепризнанно, что в основе развития хронического гломерулонефрита лежат иммунопатологические процессы.
В прогрессировании заболевания также принимают участие как продолжающиеся иммунные воспалительные реакции, так и неиммунные механизмы прогрессирования:
– развитие прогрессирующего почечного фиброза;
– гемодинамические факторы;
– метаболические механизмы;
– коагуляционные механизмы;
– тубулоинтерстициальный склероз.
Иммуновоспалительный процесс в почках сопровождается репаративными изменениями, исходы которых различны: полное восстановление структуры клубочков (обычно под влиянием лечения или реже спонтанное) или при неблагоприятном течении — развитие прогрессирующего фиброза, который является основой хронической почечной недостаточности.
Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита (Thomson, Charleworth, 1994) следующая:
I. Минимальные изменения в клубочках или их отсутствие по данным световой микроскопии:
1. Гломерулонефрит с минимальными изменениями.
2. Заболевание почек с истончением базальной мембраны.
II.Диффузное поражение клубочков:
1. Мембранозный гломерулонефрит.
2. Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит:
а) тип I — субэндотелиальные депозиты;
б) тип II — плотные интрамембранные депозиты (болезнь плотных депозитов).
3. Диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит:
а) с мезангиальными депозитами JqА;
б) без мезангиальных депозитов JqА.
III. Очаговые поражения клубочков:
1. Очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз.
2. Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит:
а) с мезангиальными JqА;
б) без мезангиальных JqА.
Клинические формы
Латентная форма (изменения только в моче; периферические отёки отсутствуют, АД не повышено) — до 50% случаев хронического ГН.
Гематурическая форма — болезнь Берже, IgA-нефрит (рецидивирующая гематурия, отёки и АГ у 30–50% пациентов) — 20–30% случаев хронического ГН.
Гипертоническая форма (изменения в моче, АГ) — 20– 30% случаев.
Нефротическая форма (нефротический синдром — массивная протеинурия, гипоальбуминурия, отёки, гиперлипидемия; АГ нет) — 10% случаев хронического ГН.
Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с АГ и/или гематурией и/или азотемией) — 5% случаев хронического ГН.
Фазы
Обострение
Ремиссия
Клиника зависит от формы:
Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) — самаячастая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна). Изменения в моче невелики: протеинурия (не больше 1–2 г в сутки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия, достаточная относительная плотность мочи.
Эта форма имеет длительное бессимптомное течение (10–20 лет), часто выявляется случайно (при прохождении медосмотров для получения различных справок, иногда во время диспансеризации или при госпитализации
по поводу каких-либо других заболеваний — пневмонии, язвы желудка и т. д.), нередко уже на стадии хронической почечной недостаточности.
Нефротическая форма (одна из самых тяжелых форм хронического гломерулонефрита) составляет 10–20 % всех случаев.
Для нее характерны все проявления нефротического синдрома:
– слабость, отсутствие аппетита;
– значительно выраженные стойкие отеки (возможны гидроторакс,
асцит, гидроперикард, анасарка), резистентные к мочегонным средствам;
– массивная протеинурия (свыше 3–5 г в сутки);
– гипопротеинемия, диспротеинемия (уменьшение количества альбуминов, повышение α2- и γ-глобулинов);
– гиперлипидемия.
При нефротической форме артериальное давление обычно нормальное, реже наблюдается артериальная гипертензия. При лабораторном обследовании также выявляются цилиндрурия, микрогематурия (малохарактерна), анемия, увеличение СОЭ.
Нефротическая форма может осложниться нефротическим кризом, при этом наблюдаются интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс, внутрисосудистая гемокоагуляция (развитие ДВС-синдрома), тромбозы вен, в том числе почечных, рожеподобные изменения кожи в области живота, грудной клетки, передней поверхности бедер, уменьшение диуреза, лейкоцитоз.
Гипертоническая форма наблюдается у 20 % больных. В ее клинической картине преобладают симптомы, обусловленные артериальной гипертензией: интенсивные головные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, снижение зрения, туман перед глазами.
Особенностью артериальной гипертензии является значительное повышение диастолического давления (артериальное давление повышается до 160–180/110–120 мм рт. ст. и выше), при этом оно плохо снижается ночью.
Патогномоничным для данной формы заболевания является довольно рано развивающееся и значительно выраженное поражение зрения. Исследование глазного дна выявляет сужение и извитость артерий, феномен перекреста, серебряной или медной проволоки, единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.
Характерным является раннее снижение клубочковой фильтрации, небольшая протеинурия, микрогематурия, уменьшение плотности мочи.
Эта форма может осложняться левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легкого, ритм галопа).
Гематурическая форма наблюдается у 6–8 % больных. В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия. Протеинурия невелика, артериальное давление в норме, отеков нет или они незначительные. Гематурия особенно характерна для гломерулонефрита с отложением в клубочках IgА (болезнь Бурже), который чаще встречается у молодых мужчин.
Смешанная форма сочетает признаки нефротической и гипертонической форм. Встречается менее чем в 10 % случаев и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.
В течении любой клинической формы хронического гломерулонефрита различают фазу ремиссии и фазу обострения.
Фаза ремиссии характеризуется либо стабильным удовлетворительным состоянием и отсутствием клинических и лабораторных симптомов заболевания, либо небольшой гематурией, умеренной диспротеинемией и стабилизацией артериального давления.
Фаза обострения характеризуется появлением или усугублением имевшихся клинических и лабораторных проявлений заболевания.
Признаками обострения хронического гломерулонефрита являются:
– клинические признаки: нарастание протеинурии, усиление гематурии, внезапно появившийся прогрессирующий нефротический синдром,
резкое нарастание артериальной гипертензии, быстрое снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией и большими отеками, проявлениями ДВС-синдрома;
– биохимические признаки: увеличение СОЭ, повышение содержания в крови уровня α2-глобулинов, иногда γ-глобулинов, азотемия при
нормальных размерах почек, наличие в моче органоспецифических ферментов почек (трансамидиназы, изоферментов лактатдегидрогеназы);
– изменение показателей гуморального иммунитета: повышение
уровня циркулирующих иммунных комплексов и содержания в крови иммуноглобулинов, снижение уровня комплемента.