49. Гэрб: Эндоскопическая классификация. Осложнения, принципы лечения. Профилактика

Клиническая классификация (2002 г.)

 Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ),

 Эрозивная ГЭРБ

 Пищевод Барретта.

Классификации Savary-Miller

1 степень – картина катарального эзофагита, единичные эрозии захватывают менее 10% слизистой оболочки дистального отдела пищевода;

2 степень – эрозии становятся сливными и захватывают до 50% слизистой оболочки дистального отдела пищевода;

3 степень – циркулярно расположенные сливные эрозии занимают почти всю поверхность слизистой оболочки нижней трети пищевода

4 степень – пептические язвы и стриктуры пищевода, тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

Пищевод Барретта

 замена плоскоклеточного эпителия дистальной части пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием (желудочная метаплазия и специализированная интестинальная метаплазия), который отчётливо виден эндоскопически (> 1 см) над ПЖС и подтверждён патоморфологически при биопсии пищевода (уровень рекомендации С). Монреальское соглашение  обязательное наличие интестинальной метаплазии АГА (2011), Американский колледж гастроэнтерологии (2015), Австралийские позиции по диагностике и лечению пищевода Барретта (2015).

Эндоскопические признаки дуоденогастрального рефлюкса (рассматриваются в комплексе)

 диффузная гиперемия слизистой оболочки антрального отдела желудка;

 постоянный заброс желчи в желудок;

 объем желудочного содержимого увеличен;

 зияние привратника;

 окрашивание слизистого “озерца” в желто-зеленый цвет;

 желтый оттенок желудочной слизи;

 луковица ДПК заполнена желчью.

Лечение

 снижение «агрессивных» свойств рефлюксанта,

 улучшение пищеводного клиренса, повышение тонуса НПС,

 предупреждение очаговых и диффузных поражений слизистой пищевода.

Упорядочение образа жизни

 Пищу необходимо принимать дробно (4-5 раз в день), в небольших объемах, причем последний прием пищи должен быть за 2-3 ч до сна.

 Нужно избегать употребления продуктов и блюд, обладающих сокогенным действием и усиливающих газообразование: газированных напитков, в том числе алкогольных (например, шампанские вина, пиво); мясных бульонов, капустных наваров, ухи, кислых фруктовых и овощных соков; жареных блюд и острых приправ (уксус, горчица, редька, перец, лук, чеснок, хрен и др.).

 Необходимо прекратить курение, максимально ограничить прием алкоголя, избегать подъема тяжестей, работы в наклон.

 Ночью следует приподнять головной конец кровати.

 При ожирении – попытаться уменьшить массу тела.  Женщинам не следует перетягивать талию; мужчинам – носить тугие ремни.

 Без крайней необходимости не следует принимать медикаменты, угнетающие перистальтику пищевода и снижающие тонус НПС.

Фармакотерапия ГЭРБ

 Требует прежде всего максимального подавления выработки хлористоводородной кислоты в желудке. Показано, что эрозии в СО пищевода удается ликвидировать с помощью антисекреторных средств в тех случаях, когда уровень рН в пищеводе поддерживается на уровне > 4,0 в течение 20-22 ч/сут.

 Высокая комплаентность! Оптимальным прием ИПП за 30 мин до еды. Больше половины пациентов не комплаентны, из них ИПП принимают за 1 ч до еды - 39%, после еды - 30%, перед сном - 28% или по необходимости - 3%, что снижает эффективность лечения . Оптимальная частота приема ИПП – 1 раз в сутки (согласно 71–89% опрошенных пациентов).

 ИПП должен обладать продленным действием в течение дня, чтобы подавлять протонные помпы, активируемые приемами пищи или синтезируемые de novo в промежутках между приемами очередной дозы, иметь гибкую схему лечения (1 р./сут независимо от еды)

 ИПП должен иметь высокий профиль безопасности (минимальное лекарственное взаимодействие) и хорошую переносимость.

 ИПП должен быть не менее эффективным при эрозивной и неэрозивной ГЭРБ.

 Декслансопразол — правовращающий изомер лансопразола

 Капсулы 30 мг и 60 мг принимать 1 раз в сутки, независимо от приёма пищи

Показания

Симптоматическое лечение неэрозивной рефлюксной болезни 30 мг 1 р/сут на протяжении 4 недель

Лечение эрозивного эзофагита (ЭЭ) 60 мг 1 р/сут на протяжении до 8 недель

Поддерживающая терапия после лечения эрозивного эзофагита 30 мг 1 р/сут на протяжении до 6 месяцев 60 мг 1 р/сут, пациентам с ЭЭ средней и тяжёлой степени, на протяжении до 6 месяцев

Физиологические эффекты прокинетиков

 повышение тонуса нижнепищеводного сфинктера;

 повышение эвакуаторной функции желудка;

 нормализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса;

 повышение антродуоденальной координации;

 повышение продуктивной перистальтики кишки;

 повышение сократительной способности желчного пузыря.

Прокинетики

 Блокаторы допаминовых рецепторов: а) неселективные (метоклопрамид); б) селективные 1-го поколения (домперидон); в) селективные 2-го поколения (итоприд).

 Агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод).

 Антагонисты 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон, трописетрон, алосетрон, силансетрон).

 Агонисты мотилиновых рецепторов: макролидные антибиотики (эритромицин), алемцинал, митемцинал, грелин.

 Антагонисты опиоидных рецепторов: алвимопан, тримебутин.

Метоклопрамид

 неселективный блокатор допамина центрального и периферического действия

 повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, усиление двигательной активности, ускорение опорожнения желудка и транзита содержимого через тонкий и толстый кишечник проникает через гематоэнцефалический барьер

 центральные побочные эффекты

 нейроэндокринные побочные эффекты( экстрапирамидные расстройства;стимулирует выработку пролактина ( что может приводить к гинекомастии, нерегулярным менструациям, галакторрее и т.д.)

 применение ограничено короткими курсами

Домперидон

 селективный блокатор допаминовых рецепторов (локализованных преимущественно в стенке желудка и ДПК).

 возможна стимуляции пролактина (гинекомастия, нерегулярные менструациии, галакторрея и т.д.)

 В декабре 2012 г. Австралийское агентство по контролю за медицинской продукцией (TGA) опубликовало результаты фармакоэпидемиологических исследований, указывающие на то, что применение домперидона может быть связано с риском развития серьезных желудочковых экстрасистолий или внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов, принимающих препарат в суточных дозах выше 30 мг, и лиц старше 60 лет.

Итоприда гидрохлорид

 уникальный двойной механизм действия

 минимальное взаимодействие с другими лекарствами

 метаболизм без участия P450

 антиэметический эффект

 применение не ограничено короткими курсами

 нет серьезных побочных эффектов

Комплексная терапия ГЭРБ

 Антациды (предпочтительнее антациды в виде суспензий и гелей: маалокс-суспензия, фосфалюгель, сукрат-гель, алмагель или антациды, содержащие алгиновую кислоту: гевискон).

 Психотропные средства: просульпин (по 50 мг 3 раза в день; курс 3-4 недели).

 При щелочном ГЭР – урсодезоксихолевая кислота в дозе 250-500 мг на ночь.

 Эзофагопротекция (Альфазокс)