47. Болезнь Крона. Лабораторно-инструментальная диагностика. Осложнения.

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочнокишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания [13].

1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;

2. Прерывистый характер поражения;

3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;

4. Фиброз: стриктуры;

5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;

6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;

7. Наличие саркоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты (УДД 2b, УУР B)).

• анализ кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В C.difficile

• анализ кала на яйца глистов и паразиты.

• фекальный кальпротектин.

Инструментальная диагностика:

• обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости

• колоноскопия с илеоскопией

• эзофагогастродуоденоскопия

• МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);

• фистулография (при наличии наружных свищей);

• при невозможности провести МРТ или КТ допустимо рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (после исключения признаков непроходимости)

• биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

• трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях)

Осложнения:

• Кровотечение

• Прободение кишечника

• Стриктуры и обструкция

• Токсический мегаколон

• Формирование колоректального рака

48. Гэрб, определение, этиология, предрасполагающие факторы, патогенез. Клиника (пищеводные и внепищеводные симптомы). Инструментальная диагностика. Дифференциальный диагноз

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными клиническими признаками и обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным «забросом» (рефлюксом) кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов (воспаление, эрозии, пептическая язва).

ПАТОГЕНЕЗ нарушению антирефлюксного механизма (барьера) пищевода

снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и повторные эпизоды его спонтанной релаксации наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой частично или полностью нарушена анатомическая структура НПС

Дополнительные патогенетические факторы и факторы снижающие тонус НПС

 Беременность

 Ряд гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов.

 Злостное курение

 Алкоголизм

 Компоненты пищи (кофе, жиры, шоколад)

 Ожирение

 Применение фармакопрепаратов, снижающих двигательную активность пищевода и тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, теофиллин, миотропные спазмолитики, Мхолиноблокаторы).

Другие механизмы патогенеза ГЭРБ

 угнетением пищеводного клиренса

 повреждающее действие («агрессивность») рефлюксанта

 снижение тканевой резистентности слизистой оболочки (СО) пищевода

 механизм предэпителиальной защиты

 эпителиальный уровень защиты

 постэпителиальный уровень защиты

Клиническая картина ГЭРБ

 Изжога (ощущение жжения за грудиной, распространяющееся вверх, вплоть до шеи), которая встречается в 83-85% случаев и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН менее 4,0) рефлюксанта со СО пищевода и развития РЭ.

Для подтверждения диагноза ГЭРБ необходимо, чтобы изжога появлялась не реже, чем 3 раза в неделю или отчетливо влияла на качество жизни (КЖ) больных.

 Кислая отрыжка и/или кислая регургитация (срыгивание), которые встречаются у 52% больных.

 Дисфагия (20%).

Пищеводные проявления

клинические синдромы: типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальной боли в груди, а также синдромы, при которых, кроме жалоб больных, отмечаются эндоскопические признаки заболевания (эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры и др.).

Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, которые мучительны для пациентов, ухудшают качество их жизни, оказывают негативное влияние на работоспособность

Изжога, наиболее характерный симптом, наблюдающийся у 83% больных, возникает вследствие длительного контакта содержимого желудка со СО. Для данного симптома характерно увеличение его выраженности при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка, один из ведущих симптомов ГЭРБ, возникает у 52% больных с ГЭРБ. Как правило, она усиливается после еды и приема газированных напитков. Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и положении тела, способствующем регургитации

Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей — так называемый симптом «non-cardiac chest pain». Эти боли купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой. Они возникают вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичный эзофагоспазм), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера — оксида азота. Пусковым моментом для возникновения эзофагоспазма и соответственно болей служит патологический желудочно-пищеводный рефлюкс.

Внепищеводные «маски» ГЭРБ

 «Легочная маска», встречается у 6-10% больных. В 43% случаев хронический кашель является чуть ли не единственным проявлением ГЭРБ, который удается ликвидировать только приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП).

 «Ларингеальная маска», характеризуется развитием ларингита, фарингита, а также злокачественных новообразований в гортани. Он проявляется клинически грубым «лающим» кашлем, першением в горле, осиплостью голоса (дисфония), особенно по утрам, и существенно повышает риск развития рака гортани.

 «Коронарная маска» ГЭРБ характеризуется появлением жгучих, давящих болей в нижней части грудины с весьма широкой иррадиацией. Считают, что более чем в 50% случаев загрудинная боль, не связанная с ИБС, обусловлена ГЭРБ.

Дифференциальный диагноз внепищеводных проявленийГЭРБ

 Возникают при наклонах, в горизонтальном положении.

 Сочетаются с изжогой, отрыжкой.

 Прекращаются при приеме антацидов, антисекреторных препаратов.

 Обнаруживается связь с эпизодами патологического ГЭР при проведении суточной внутрипищеводной рНметрии (индекс симптома более 50%). В случае дифференциального диагноза со стенокардией эффективно комбинированное рН- и ЭКГмониторирование.

Диагностика

 24-часовая рН-метрия дистальной части пищевода

 Эзофагогастродуоденоскопия

 Морфологическое исследование биоптатов СО пищевода – «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ

 Рентгенологический метод

 Манометрия

 Сцинтиграфии с 99mТс

 Импедансометрия и виртуальная биопсия

 Ультрасонография пищевода с использованием эндоскопического и трансабдоминального ее вариантов

 Тест Бернстайна и омепразоловый тест.

24-часовая рН-метрия дистальной части пищевода

 О наличии ГЭРБ и патологического рефлюкса говорят в тех случаях, когда общее число кислых «забросов» в пищевод превышает 50 в сутки, а суммарная продолжительность времени, в течение которого рН в пищеводе < 4,0, превышает 1 ч/сут.

 При щелочном ГЭР с забросом в пищевод «детергентов» (желчных кислот и лизолецитина) уровень рН в дистальных отделах пищевода вне приема пищи > 7,0.

При суточной рН-метрии пищевода определяют следующие ее параметры:

1. общее время, в течение которого рН в дистальном его отделе < 4,0 (сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном положении больного);

2. число «кислых» ГЭР, в том числе (отдельно) количество «ацидофикаций» пищевода длительностью > 5 мин.;

3. максимальную продолжительность одного кислотного рефлюкса;

4. индекс De Meеster, учитывающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования, а также в вертикальном и горизонтальном положениях тела (норма < 14,72).

Гистологическое исследование

Проводят:  для исключения пищевода Баррета,

 АКП,

 эозинофильного эзофагита,

 выявления выраженности степени дистрофических, некротических, острых и хронических воспалительных изменений.

Морфологическое исследование

 «золотой стандарт» в диагностике рефлюкс-эзофагита

 гистологически обнаруживают типичные изменения в биоптатах СО пищевода: истончение эпителиального слоя за счет дистрофии и атрофии; утолщение базальной мембраны и ее склерозирование; нарушение слоистости эпителия; полнокровие сосудов, увеличение количества сосочков; очаговые и диффузные воспалительные лимфоплазмоцитарные инфильтраты в субэпителиальном слое с примесью единичных эозинофилов, макрофагов и нейтрофилов; разволокнение мышечных волокон; изредка выявляются межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ) и эритроциты.

Рентгенологическое исследование

 Для рутинной диагностики ГЭРБ категорически не рекомендуется проводить обычное рентгенологическое исследование с барием (строгие рекомендации, высокий уровень доказательств).

Рекомендовано:

 для обнаружения ГПОД,

 диффузного эзофагоспазма,

 стриктуры пищевода

 заподозрить короткий пищевод у тех пациентов, которым планируется хирургическое лечение.

Манометрия высокого разрешения

 Является необходимым атрибутом обследования пациента, которое проводят для решения вопроса

о хирургическом лечении ГЭРБ.

 При анализе результатов манометрии высокого разрешения следует пользоваться Чикагской классификацией нарушений моторики пищевода

 Трансназальное введение с местной анестезией

 Датчики устанавливаются на уровне ВПС, пищевода, НПС и желудка.

Ультрасонография пищевода

 Хиатальную грыжу диагностируют на основании увеличения диаметра просвета пищевода в дистальном его отделе (> 14,5 мм).

 Эхографическим признаком РЭ при ГЭРБ может служить утолщение стенки пищевода до 4-5 мм (в норме 1- 2 мм).

 О недостаточности кардии свидетельствует величина абдоминального отдела пищевода, которую определяют через 3 мин после начала исследования (приема 400 мл теплой кипяченой воды): наблюдается обратный ток жидкости

Исследование моторики пищевода. Сцинтиграфия.

 исследование моторики пищевода (серия последовательных изображений пищевода после того, как пациент выпивает апельсиновый сок, содержащий коллоидный "Тс),

 исследование желудочнопищеводного рефлюкса

 выявление легочной аспирации (выявление активности препарата в проекции легких после введения per os коллоидного 99mТс с водой).

Тест Бернстайна

 Орошении через зонд слизистой оболочки пищевода 0,1 н. раствором хлористоводородной кислоты (15 мл): у больных ГЭРБ появляется изжога и другая типичная клиническая симптоматика. Этот тест может оказаться особенно полезным при эндоскопически негативной ГЭРБ, однако «агрессивность» метода ограничивает возможности его широкого применения.

Омепразольный тест

 Назначают 40 мг омепразола ежедневно до завтрака и 20 мг – до обеда, в течение 7 дней: не позже чем через 4-5 дней симптомы ГЭРБ существенно облегчаются, вплоть до их полного исчезновения. Это – диагноз ex juvantibus; его чувствительность – 78,3%, специфичность – 85,7%.