38. Хронические энтериты. Этиология, патогенез. Лабораторно-инструментальная диагностика. Принципы лечения.

- хроническое полиэтиологическое заболевание с воспалительным поражением тонкой кишки при последовательном развитии структурных изменений слизистой оболочки вплоть до развития атрофического процесса, проявляющегося различной степенью функциональной недостаточности

По Этиологии:

1. Инфекционный: а)бактериальный (сальмонеллы, шигеллы, йерсинии, кишечные кампилобактеры, протей, клостридии, золотистый стафилококк, патогенные штаммы кишечной палочки и др.); б)вирусный (ротавирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы и др.); в)грибковый (кандидоз, кокцидиоидоз, криптоспоридиоз и др.). г)паразитарный (дизентерийная амеба, балантидии, лямблии, угрицы кишечные и др.; глисты – дифиллоботриоз, стронгилоидоз, тениоз, тениаринхоз, аскаридоз). 2.Медикаментозный (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, холестирамин и др.)

3.Токсический (профессиональные интоксикации и другие факторы).

4.Ишемический (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертензия, системные васкулиты и др.).

5. Радиационный (при воздействии ионизирующей радиации).

6.Вторичный (при заболеваниях других органов; при врожденных интестинальных энзимопатиях; после операций на тонкой кишке – синдром короткой тонкой кишки, синдром еюнального шунтирования).

Патогенез

1. Тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки).

2. Сенсибилизация организма к микробным антигенам.

3. Воспалительно-дистрофическая реакция со стороны слизистой оболочки тонкой кишки.

4. Повреждение межклеточных мембран энтероцитов.

5. Образование тканевых аутоантигенов.

6. Повреждение защитного «слизистого барьера» тонкой кишки.

7. ↑ проницаемости кишечной стенки и избыточная резорбция макромолекул, обладающих антигенными свойствами.

8. Аллергическая перестройка организма (пищевая аллергия и др.).

9. Нарушение утилизации (усвоения) нутриентов (продуктов расщепления пищевых веществ), а также печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот за счет повреждения слизистой оболочки тонкой кишки и её бактериального обсеменения.

10. ↑ кишечной секреции и проницаемости кишечной стенки для белков с транссудацией воды и электролитов в просвет кишки (экссудативная энтеропа-тия).

11. Дисрегенераторные, дистрофические и атрофические изменения эпителиального покрова тонкой кишки, нарушение синтеза кишечных ферментов и их транслокации на наружную мембрану «щеточной каймы», а также сорбции панкреатических ферментов слизистой оболочкой тонкой кишки.

12. Недостаточность процессов полостного и пристеночного пищеварения (синдром мальдигестии) и всасывания в тонкой кишке (синдром мальабсорб-ции) за счет нарушения гидролиза и транспорта пищевых веществ (пищеварительно-транспортного конвейера).

13. Белковая недостаточность, нарушение всех видов обмена веществ.

Лабораторные методы исследования

• ОАК • Бак анализ кала, ОКИ-тест • Кал на яйца глист и паразитов • Кал на дисахариды • Биохимический анализ крови • ТТГ • Антитела к тканевой трансглутаминазе, антитела к глиадину Ig A и IgG • Кальпротектин кала

Копрограмма • При компенсированном процессе не изменена у 10%! • Энтеральный синдром (стеато-, амило- и креаторея) может варироваться, а также выявляться и при других патологических состояниях (билиарная и панкреатическая недостаточность).

Методы исследования тонкой кишки

• пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке

• селективная ангиография

• МРТ-кишечника

• эндоскопическое исследование

• видеокапсульная эндоскопия

Рентгенологическое исследование тонкого кишечника

• Суть метода: рентгенологическая фиксация процесса продвижения контраста по тонкому кишечнику.

• Выявляются дивертикулы, стриктуры, обтурация, опухоли, энтерит, изъязвления, нарушения всасывания и моторики тонкой кишки.

• По мере продвижения контраста по тонкому кишечнику выполняют прицельные рентгенограммы с интервалом 30–60 минут.

• Голод за 6–8 часов до процедуры. Пациентам, страдающим какойлибо патологией желудка и кишечника, и пожилым людям уже за 2–3 дня до процедуры назначается диета, уменьшающая газообразование (молочные продукты, сладости, сдобу, газированную воду, капусту и т. д.). При запорах и метеоризме утром в день проведения исследования ставится очистительная клизма, при необходимости – промывается желудок.

1. Нарушение двигательной функции: выраженное замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси, неравномерное скопление ее в различных отделах кишки, усиленная или ослабленная перистальтика, отсутствие ритмичности маятникообразных сокращений.

2. Нарушение секреторной и всасывательной функций: диагностируется не всегда. В ряде случаев нарушение всасывания приводит к скоплению жидкости и газа в петлях кишки, иногда с образованием горизонтальных уровней жидкости.

3. Воспаление: утолщенные, набухшие складки, калибр которых в различных отделах кишки неодинаков, зубчатость контуров кишки. Неравномерное распределение бариевой взвеси — в одних участках она скапливается в большом количестве, создавая тугое заполнение контрастированной петли, в других участках она едва обмазывает отдельные участки слизистой оболочки, в третьих — наличие густой слизи на поверхности кишки препятствует контакту контрастной массы со слизистой оболочкой, в результате образуется пестрая картина, резко отличающаяся от нормальной. В выраженных случаях местами видны лишь мелкие крупицы бариевой взвеси, плавающие в жидкости или расположенные между деформированными складками; подобная картина получила наименование симптома «снежной бури».

Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, трансоральная энтероскопия с применением управляемых эндоскопов (активная энтероскопия), трансоральная энтероскопия с применением неуправляемых эндоскопов зондового типа (пассивная энтероскопия), трансанальная илеоскопия, трансоральные, трансанальные или сочетанные исследования с использованием трансинтестинальных проводников, интраоперационная энтероскопия)

Характерные эндоскопические находки включают: Складки в виде гребешков, трещины и мозаичную картину, Уплощенные складки, Уменьшение размеров и/или исчезновение складок при максимальной инсуфляции

Гидро МРТ тонкого кишечника

Метод гидро МРТ основывается на двойном контрастировании стенок кишечника: - жидкость в полости кишки; - внутривенный контраст.

Препарат, который используется для контраста, не содержит йод. Аллергические реакции на него возникают крайне редко.

Главное условие для проведения гидро МРТ тонкого кишечника является растяжение кишечника, которого добиваются при помощи употребления жидкости и использованием препаратов, которые снижают скорость всасывания жидкости: сорбитол, маннитол и другие. • Этот метод позволяет четко увидеть все элементы размером от одного миллиметра.

Подготовка – эндофальк. За сорок пять минут до начала исследования пациент должен принять от одного до полутора литров двух процентного раствора сорбитола, либо маннитола. А непосредственно перед началом исследования больному через клизму вводится половина литра жидкости. Вся процедура занимает примерно около часа, а больной в это время находится лежа на животе.

Лечение хронических энтеритов

1.Диета (в пределах лечебных столов № 4, 4б, 4в, 5п).

2.Антибактериальные средства: а) кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид, метронидазол, макмирор и др.); б) антибиотики (ципрофлоксацин, последнее время плохо абсорбированный антибиотик рифаксимин, и др.); в) сульфаниламиды (ко-тримаксазол и др.).

3.Биологические препараты с антимикробной активностью (энтерол, бактисубтил, и др.).

4.Антипаразитарные и антигрибковые средства (тинидазол, фуразолидон, мебендазол, празиквантел, флуконазол и др.).

5.Детоксицирующие средства (энтеродез, полисорб, фильтрум, энтеросгель и др.).

6.Пробиотики - линекс, бифиформ, бак-сет, пробиолог и др..

7. Борьба с обезвоживанием организма (оральная и парентеральная дегидратация; глюкозо-солевые растворы, трисоль, октреотид и др.).

8. Препараты панкреатина – заместительная терапия (креон, панцитрат, эрмиталь и др.).

9. Парентеральное питание и анаболические средства (альбумин, альвезин-новый, липофундининтралипид-S, ретаболил и др.).

10. Противовоспалительные стероидные препараты (преднизолон, метипред, будесонид).

11. Витамины (С, В-комплекса).

12. Лекарственные травы.