4.Кровотечения из варикозно расширенных вен:
а) рвота «кофейной гущей»
б) мелена (дегтеобразный стул)
Диагностика
Физ. Обследование: асцит, спленомегалия, голова медузы
Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, портальная гастро – и энтеропатия.
Ректороманоскопия и колоноскопия: варикозное расширение верхне-прямокишечных вен, портальная колонопатия.
Общий анализ крови: панцитопения
Лапароцентез: асцит, спонтанный бактериальный перитонит
Дуплексное сканирование сосудов брюшной полости: изменение скорости кровотока на ранних стадия развития
УЗИ признаки портальной гипертензии
Расширение диаметра воротной вены более 13 мм
Снижение скорости кровотока или ретроградный кровоток в воротной вене
Появление портокавальных анастомозов
Увеличение селезенки
«Золотой стандарт» в оценке ПГ и ее степени выраженности – портальный градиент давления (>10 мм рт ст)
Лечение:
- Препараты из группы бета-адреноблокаторов для снижения давления в портальной вене за счет снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений: пропранолол по 40 – 80 мг 1 – 2 раза в сутки; анаприлин по 40 мг 2 раза в сутки.
- Препараты из группы нитратов (в своем составе содержат соли азотной кислоты) для снижения давления в портальной вене за счет расширения кровеносных сосудов: нитроглицерин по 1 таблетке 4 – 6 раз в су тки; изокет 0,1% раствор по 10 мл в ампуле разводят на 100,0 мл физиологического раствора, применяют 1 раз в сутки внутривенно капельно.
- Соматостатин – синтетический аналог гормона, вырабатываемого головным мозгом, функция которого заключается в сужении артерий в брюшной полости, что способствует снижению давления в системе воротной вены. Препарат применяют по 3000 мл внутривенно капельно на протяжении 3 – 5 суток.
Трансюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование
Осложнения: кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта; асцит; гиперспленизм, который характеризуется анемией, резким снижением иммунитета и снижением свертываемости крови, что способствует длительным, массивным кровотечениям; язвенная болезнь желудка; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; неспецифический язвенный колит и энтерит (поражение толстого и тонкого кишечника); печеночная энцефалопатия; печеночная кома; печеночная недостаточность; летальный исход.
Печеночная энцефалопатия
Широкий спектр нейропсихических изменений у больных с тяжелым поражением печени(нарушение дезинтоксикационной функции печени, формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.
Патогенез
Классификация печеночной энцефалопатии основана на характере течения и особенностях нервно-психических симптомов.
По срокам развития: сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней), подострую (до 3 мес).
Выделяют следующие формы течения печеночной энцефалопатии: 1 .Острую 2.Латентную З.Клинически выраженную. Особые формы: - гепатоцеребральную дегенерацию, -спастический парапарез, - хроническую, -рецидивирующую
Клиника:
Симптомы ПЭ от легкой до умеренной может включать следующие психические и физические изменения:
Психический
Легкое замешательство
Сокращение внимания
Забывчивость
Перепады настроения
Изменения личности
Неподобающее поведение
Трудности с базовой математикой
Заметная путаница
Сильное беспокойство или страх.
Дезориентация относительно времени и места
Неспособность выполнять умственные задачи, например выполнять базовую математику
Физический
Изменение режима сна (например, сон днем и бессонница ночью)
Затруднения при письме или выполнении других мелких движений руками
Заплесневелое или сладкое дыхание
Невнятная речь
Крайняя сонливость
Замедленное или вялое движение
Дрожание рук или рук (так называемое «хлопанье»).
Беспорядочная, невнятная речь, которую невозможно понять
В наиболее тяжелой форме HE, люди могут перестать реагировать, терять сознание и впадать в кому.
Диагностика печеночной энцефалопатии
Неврологический статус: тремор, изменение почерка, психометрические тесты (тест связи чисел)
Инструментальные и лабораторные методы: уровень аммиака в артериальной крови, ЭЭГ, вызванные потенциалы головного мозга и др.
С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ применяется шкала Глазго. Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 б)
С целью ранней диагностики ПЭ в широко применяются психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и др. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%.
Лечение:
Печеночная энцефалопатия: диета с ограничением белка до 20-30 г в сутки. При уменьшении тяжести ПЭ не менее чем на 2 ступени дозу белка увеличивают на 10 г каждые 3 дня до 1 г/кг массы тела. Постельный режим – уменьшает образование аммиака в мышца
дюфалак (лактулоза) для приема внутрь и с очистительными клизмами;). Лактулоза 30,0-120,0 г/сутки (добиваться 2-3-кратного опорожнения кишечника) не менее 4-х недель и/или
гепа-мерц - L-орнитин-L-аспартата(LOLA) Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин-аспартат (Гепа-мерц) или орницетил 20 г/сутки в/венно – 7 дней, затем внутрь 9-18 г/сутки в течение недели
антибиотики (уничтожают микробов, образующих аммиак): ванкомицин, неомицин, метронидазол, рифаксимин. Антибиотики (рифаксимин -Альфа нормикс 1200 мг/сутки или ципрофлоксицин 500 мг/сутки, реже неомицин 2000 мг/сутки) в течение 5-7 дней
Препараты, связывающие аммиак в крови: Бензоат натрия 10 г/сутки 5-10 дней
Препараты, уменьшающие тормозные процессы в центральной нервной системе (при коме): Флунаризин (анексат) 200-300 мкг в/венно, но не более 1 мг до восстановления сознания