Дисфункции желчевыводящих путей. Дисфункция сфинктера Одди. Диагностика. Дифференцированное лечение.
Дискинезии (син.: дисфункции, функциональные расстройства) желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО) - заболевания фунциональной природы, развивающиеся вследствие нарушений взаимодействия головного мозга и ЖКТ, нарушений моторики и висцеральной чувствительности с участием генетические и психогенных факторов.
Патогенез дисфункции сфинктера Одди (СО) после холецистэктомии:
повышение объемной нагрузки на общий желчный проток (депонирование желчи) и СО.
повреждение невральных путей регуляции подавление расслабляющего действия холецистокинина на СО
воспаление, холестероз, мышечная гипертрофия, фиброз и аденомиоз
патологический спазм СО и преходящая обструкция желчного или панкреатического протока
литогенность желчи - прохождение кристаллов желчи и микролитов, повторная травматизация сфинктеров, длительный рефлекторный спазм и развитие хронического воспаления
Дисфункция сфинктера Одди (Римские критерии IV - 2016):
- Расстройство двигательной активности сфинктера Одди (СО) (и ДПК с постоянным или преходящим нарушением выведения желчи и/или панкреатического сока, что сопровождается появлением билиарной боли и в ряде случаев повышением печеночных или панкреатических ферментов, расширением протоков
- Чаще возникает после холецистэктомии (1-5%) – вариант ПХЭС
Приступы боли при функциональном расстройстве СО билиарного типа можно сравнить с приступами билиарной колики при ЖКБ, так как они связаны с преходящей обструкцией билиарной порции сфинктера.
При функциональном расстройстве СО панкреатического типа повышается давление в протоке поджелудочной железы и боль распространятся на участки, где часто локализуется боль при панкреатите.
Диагностические тесты при подозрении на функциональное расстройство сфинктера Одди
1)Скрининговые (обязательные)
Функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче
УЗИ органов брюшной полости
ЭГДС с осмотром ДПК и фатерова сосочка
2)Уточняющие (специальные)
УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди (УЗИ-холецистография)
Ультразвуковое исследование с пищевой нагрузкой по методике А.В. Калинина. При полипозиционном динамическом УЗИ натощак и после пищевой нагрузки (20 г ксилита в 100 мл теплой воды), стимулирующей выработку эндогенного холецистокинина и повышающей желчеотток, увеличение диаметра холедоха на 2 мм по сравнению с исходным означает нарушение желчеоттока из-за дисфункции сфинктерного аппарата.
ЭндоУЗИ
ЭРХПГ(ретроград. Холангио-панкреатография) с манометрией сфинктера Одди
Гепатобилисцинтиграфия с 99mTc (неоднозначность результатов)
МРТ-холангиопанкреатография
Эндоскопическая манометрия СО – «золотой стандарт» при диагностике дисфункции СО
Лечение дисфункции сфинктера Одди (Римские критерии IV 2016):
Цели лечения: устранение сопротивления току желчи и/или панкреатического сока в сфинктер Одди, купирование функциональной боли
Назначение спазмолитиков
При документированном наличии гипертензии в СО, и неэффективности спазмолитической терапии – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Спазмолитическая терапия при дисфункции сфинктера Одди (Римские критерии IV 2016):
Кальциевые блокаторы – пинаверия бромид – дицетел
Нитраты-изосорбида мононитрат
Миотропные спазмолитики - мебеверин – дюспаталин
Гиосцина бутилбромид – бускопан
Препараты экстракта артишока – хоффитол
Тримебутин – тримедат
Гимекромон - одестон !
УДХК
Методы психологической поддержки, трициклические антидепрессанты
Инвазивные методы лечения дисфункции сфинктера Одди:
- эндоскопическая баллонная дилатация
- введение в сфинктер Одди токсина ботулизма
- установка временного катетера-стента в желчный проток
- эндоскопическая сфинктеротомия!
- хирургическая сфинктеротомия
Выводы:
В Римские критерии IV (2016) внесены серьезные изменения касающиеся классификации ДСО. Полностью устранены подтипы I, II, III. Остался только тип II, который обозначается теперь словесным термином - Functional Biliary Sphincter of Oddi Disorder, и полностью соответствует его диагностическим критериям.
В диагностике ДСО лидирующее и определяющее значение потеряла Гепатобилисцинтиграфия с 99mTc (неоднозначность результатов), из-за серьезных осложнений не рекомендуется ЭРХПГ с манометрией сф.Одди.
Сфинктеротомия и селективные спазмолитики остаются ведущими методами коррекции ДСО.
Гимекромон (Одестон) один из перспективных препаратов в коррекции ДСО.