18. Хронический панкреатит. Этиология и патогенез билиарнозависимого панкреатита. Лабораторно-инструментальная диагностика. Лечение.

ХП – Хроническое воспалительное заболевание с рецидивирующим течением с очаговым, сегментарным или диффузными деструктивными повреждением ее экзокринной или эндокринной ткани, с последующим замещением фиброзной тканью с образованием кист, псевдокист, кальцификатов и конкрементов и постепенным развитием прогрессирующей внешнесекреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы.

Патогенез билиарнозависимого (вторичного) ХП

1. Первичные заболевания билиарной системы (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, ПХЭС- постхолецистэктомическом синдроме; гипермоторные дискинезии и спазм сфинктера Одди и др.).

2. Повышение давления в общем желчном протоке.

3. Билиарно-панкреатический рефлюкс инфицированной желчи.

4. Частичная активация панкреатических протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) в протоках ПЖ.

5. Аутолиз ткани ПЖ с развитием отека, кровоизлияний, некрозов в ткани ПЖ и деструкцией ее протоков.

6. Развитие фиброзной ткани в ПЖ, экзо- и эндокринной недостаточности.

Аутоиммунный панкреатит (АИП)

Тип I - системное заболевание с поражением поджелудочной железы

Тип II – самостоятельное заболевание поджелудочной железы с гранулоцитарным эпителиальным поражением и случайным сосуществованием с язвенным колитом

Характерно: гипергаммаглобулинемия, антитела к лактоферрину, антитела к карбоангидразе II, гладкой мускулатуре

Диагностические критерии АИП – система HISTOR:

Морфологические признаки (Hystology) – перидуктальный лимфоцитарный инфильтрат, облитерирующий флебит, фиброз в виде завихрений, IgGC4 позитивные клетки >10 в п/зр.

Данные лучевой диагностики (Imagine) диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока

Серологические маркеры (Serology) увеличение сывороточного IGC4

Вовлечение других органов (Other organ involvment) – стриктуры желчных протоков, фиброз забрюшинной клетчатки, лимфоаденопатия средостения, поражение слюнных желез

Ответ на лечение (Response to steroid therapy) положительный ответ от назначения 30-40 мг в сутки преднизолона

Лабораторные:

1.ОАК - лейкоцитоз,повышение СОЭ

2. БАК - глюкоза (>6,11 ммоль/л) глюкагон, инсулин, С-пептид, гликолизированный гемоглобин(>6,5%)

альфа- амилаза, липаза, трипсин, ! Для исключения патологии печени и желчевыводящей системы: АЛТ(>40 Ед/л),ГГТП(>42 Ед/л), ЩФ(>279Ед/л)

3. Копрологическое исследование: стеаторея, лиентерея (кусочки непереваренной пищи), амилорея, креаторея

- альфа-амилаза, трипсин в моче

4. Зондовые методы оценки внешней секреции ПЖ

-Секретин-панкреозиминовый тест (прямаяя стимуляция ПЖ).

-Солянокислый - масляный тест (непрямая стимуляция ПЖ).

5.Сывороточная липаза

6.Фекальная эластаза1(N>200 мкг/г кала и более,100-200 мкг/г-экзокринная недостаточность средней и легкой степени)

7.Определение содержания жира в кале

8.Дыхательный тест (триглицериды С13)

9.Оценка нутритивного статуса - ИМТ, общий белок, альбумины, анемия, ретинол-связывающий белок, витамин В12, фолиевая кислота, трансферрин, цинк, магний, кальций,

10.Денситометрия (остеопороз)

Инструментальные -лучевые методы:

1.УЗИ – трансабдоминальное (скрининг – невысокая чувствительность и специфичность)

2..МСКТ (мультиспиральное КТ с контрастированием) – метод выбора при первичной диагностике чувствительность 75-90%, специфичность 85-90%

3.ЭУЗИ (протоковые, паренхиматозные признаки -–определенный, предположительный, неопределенный ХП - критерии Rosemont)

4.МРТ

5.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) инвазивная процедура с риском осложнений

+По КТ и УЗИ, ЭРХПГ – устанавливаем по Кембриджской классификации тяжесть ХП.

Лечение:

1.Прекращение приема алкоголя и отказ от курения

2. Определение причины болей в животе и попытка снижения ее интенсивности

3.Лечение внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ

4.Нутритивная поддержка

5. Скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при семейном ХП, отягощенном анамнезе по раку ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет

Цели лечения:

1. Купировать боль

2. Обеспечить функциональный покой поджелудочной железы (ПЖ)

3. Восстановить пищеварительную функцию ПЖ

Общие принципы лечения

1. Лечебное питание: лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.

2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.).

3.Фармакотерапия:

1.Обезболивающая терапия

а) максимальное ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);

б) высокие дозы препаратов панкреатических ферментов (ММСП -креон,, эрмиталь) – до 240 тыс. ед. липазы в сутки

2. Вспомогательные обезболивающие средства:

а) М1,3-холиноблокаторы (бускопан -парентерально);

б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.);

в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.) (вместе с ИПП).

г)Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин – подавляют выработку ферментов непосредственно в железе

д) Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс.

Е)Ненаркотические анальгетики: метамизол натрия, (парентерально); вольтарен (диклофенак), парацетамол 1000 мг в сутки не более 3 мес.; баралгин и др.

Ж)Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов, центазоцин, залдиар.

3. -Антидепрессанты селективные ингибиторы обратного захвата серотонина– циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин)

-Антиоксиданты – бетамор (селен, аскорбиновая кислота, бета-каротин, альфа-токоферол, метионин)

-Габапентоиды - прегабалин

4.Заместительная терапия препараты панкреатических ферментов минимикросферы, микротаблетки (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД липазы и др. во время еды 3-4 раза в день.). Минимальная доза – 240 Ед в сутки.

Показания: стеаторея, диарея, полифекалия, Нутритивная недостаточность; Перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП; Перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением пассажа пищи; Состояние после любых операций на ПЖ с признаками внешнесекреторной недостаточности.

5.По показаниям:

А) Церулетид-декапептид внутривенно капельно - стимулирует экзосекрецию поджелудочной железы

Б)При остеопорозе – препараты кальция и витамин Д

В)При панкреатогенном сахарном диабете – инсулинотерапия

Г)Пребиотики - эубикор

Д)устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.);

е) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).

6. Эндоскопическая терапия:

-Сфинктеротомия

-Стентирование главного протока поджелудочной железы

-Экстракция конкремента

-Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

-Медикаментозная блокада нервов в ткани ПЖ под контролем ЭУС анестетиками, кортикостероидами, вводимых в ПЖ