15. Хронический панкреатит. Классификация tigar-o. Принципы лечения. Профилактика.

ХП – Хроническое воспалительное заболевание с рецидивирующим течением с очаговым, сегментарным или диффузными деструктивными повреждением ее экзокринной или эндокринной ткани, с последующим замещением фиброзной тканью с образованием кист, псевдокист, кальцификатов и конкрементов и постепенным развитием прогрессирующей внешнесекреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы.

Этиологическая классификация форм хронического панкреатита «TIGAR-O»:

1)Toxic-metabolic (токсико-метаболический ХП): алкоголизм, курение, лекарственные повреждения; гиперкальциемия, гиперлипидемия.

2)Idiopathic (идиопатический ХП) – неизвестного происхождения.

3)Genetic (наследственный ХП) с аутосомно-доминантным (мутация гена катионного трипсиногена, ингибитора пепсина) и аутосомно-рецессивным

4)Autoimmuna (аутоиммунный ХП) – изолированный тип II или синдромный (при наличии других заболеваний аутоиммунной природы: болезнь Шёгрена и т.п.-I тип

5)Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий постнекротический ХП и острый панкреатит тяжелого течения); в эту группу включены также ишемический и радиационный ХП.

6)Obstructive (обструктивный ХП) с нарушенным оттоком панкреатического сока (гипертонус сфинктера Одди; папиллит и папиллостеноз, вколоченный камень ампулы БДС, рак БДС или головки ПЖ; посттравматический рубец с вовлечением панкреатических протоков и др.).

Классификация «M-ANNHEIM» (используется во всем мире, за пределами РФ): Выделены факторы риска ХП, клинически бессимптомная и клинически манифестная (4 стадии) фазы ХП, определенный и вероятный, пограничный ХП, диагностические критерии ХП (ЭУС, КТ, МРТ, МР-ХПГ), индекс тяжести ХП (балльная оценка), различные степени экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, потенциально обратимые и необратимые тяжелые осложнения, морфологические изменения (три степени тяжести)

Лечение:

1.Прекращение приема алкоголя и отказ от курения

2. Определение причины болей в животе и попытка снижения ее интенсивности

3.Лечение внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ

4.Нутритивная поддержка

5. Скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при семейном ХП, отягощенном анамнезе по раку ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет

Цели лечения:

1. Купировать боль

2. Обеспечить функциональный покой поджелудочной железы (ПЖ)

3. Восстановить пищеварительную функцию ПЖ

Общие принципы лечения

1. Лечебное питание: лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.

2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.).

3.Фармакотерапия:

1.Обезболивающая терапия

а) максимальное ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);

б) высокие дозы препаратов панкреатических ферментов (ММСП -креон,, эрмиталь) – до 240 тыс. ед. липазы в сутки

2. Вспомогательные обезболивающие средства:

а) М1,3-холиноблокаторы (бускопан -парентерально);

б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.);

в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.) (вместе с ИПП).

г)Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин – подавляют выработку ферментов непосредственно в железе

д) Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс.

Е)Ненаркотические анальгетики: метамизол натрия, (парентерально); вольтарен (диклофенак), парацетамол 1000 мг в сутки не более 3 мес.; баралгин и др.

Ж)Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов, центазоцин, залдиар.

3. -Антидепрессанты селективные ингибиторы обратного захвата серотонина– циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин)

-Антиоксиданты – бетамор (селен, аскорбиновая кислота, бета-каротин, альфа-токоферол, метионин)

-Габапентоиды - прегабалин

4.Заместительная терапия препараты панкреатических ферментов минимикросферы, микротаблетки (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД липазы и др. во время еды 3-4 раза в день.). Минимальная доза – 240 Ед в сутки.

Показания: стеаторея, диарея, полифекалия, Нутритивная недостаточность; Перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП; Перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением пассажа пищи; Состояние после любых операций на ПЖ с признаками внешнесекреторной недостаточности.

5.По показаниям:

А) Церулетид-декапептид внутривенно капельно - стимулирует экзосекрецию поджелудочной железы

Б)При остеопорозе – препараты кальция и витамин Д

В)При панкреатогенном сахарном диабете – инсулинотерапия

Г)Пребиотики - эубикор

Д)устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.);

е) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).

6. Эндоскопическая терапия:

-Сфинктеротомия

-Стентирование главного протока поджелудочной железы

-Экстракция конкремента

-Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

-Медикаментозная блокада нервов в ткани ПЖ под контролем ЭУС анестетиками, кортикостероидами, вводимых в ПЖ

Профилактика: диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, Прекращение приема алкоголя и отказ от курения, пожизненное соблюдение диетических рекомендаций – употребление разнообразной нежирной пищи с большим количеством фруктов и овощей, умеренным содержанием сахара и соли, поддержка нормального веса тела и т.д