14. Хронический панкреатит. Определение. Классификация. Особенности патогенеза, клиники алкогольного панкреатита. Лабораторно-инструментальная диагностика.

ХП – Хроническое воспалительное заболевание с рецидивирующим течением с очаговым, сегментарным или диффузными деструктивными повреждением ее экзокринной или эндокринной ткани, с последующим замещением фиброзной тканью с образованием кист, псевдокист, кальцификатов и конкрементов и постепенным развитием прогрессирующей внешнесекреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы.

Функциональная активность ПЖ:

1)1,5-3 л секрета в сутки – щелочной (бикарбонаты)

2) внешняя секреция в ацинусах -в активной форме: альфа-амилаза, липаза, нуклеаза. В неактивной форме – трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидаза.

3) внутренняя секреция в островках Лангерганса: клетки альфа-глюкагон, бетта-инсулин, дельта-соматостатин.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Циммерман 1995 г)

По этиологии и патогенезу

1. Первичные формы ХП: 1) алкогольный (при хроническом алкоголизме); 2) наследственный (при мутациях гена катионного трипсиногена, при мутациях гена муковисцидоза, при врожденных аномалиях ПЖ и ее протоковой системы); 3) тропический (квашиоркор: болезнь детей в зоне тропиков при хроническом белковом голодании); 4) лекарственный (при приеме панкреатотропных лекарств); 5) аутоимунный ХП; 6) метаболический (при гиперпаратиреоидизме, при первичной гипер- и дислипидемии); 7) идиопатический ХП (неизвестной этиологии).

2. Вторичные формы ХП: 1) билиарнозависимый (при заболеваниях билиарной системы: хроническом бескаменном и калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме); 2) при патологических процессах в ДПК (язвенная болезнь, особенно с постбульбарной дуоденальной локализацией язвы и ее пенетрацией в ПЖ; при парапапиллярном дивертикуле ДПК); 3) инфекционный (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции и эпидемическом паротите); 4) ишемический (при атеросклерозе брюшной аорты и ее ветвей); 5) травматический (при травматизации ткани ПЖ, питающих ее кровеносных сосудов, БДС, конечных отделов холедоха и вирсунгова протока); 6) радиационный ХП (при проникающей радиации).

По клиническим особенностям

1. Болевой ХП: а) с интенсивной рецидивирующей болью; б) с умеренной постоянной (монотонной) болью.

2. Псевдотуморозный («головочный») ХП: а) с подпеченочным холестазом и желтухой; б) с вторичной хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН).

3. Безболевой ХП (с экзокринной и/или эндокринной недостаточностью ПЖ).

4. Латентный ХП.

По морфологическим особенностям

1. Кальцифицирующий ХП.

2. Обструктивный ХП.

3. Инфильтративно-фиброзный («воспалительный») ХП.

4. Индуративный (фиброзно-склеротический) ХП.

По функциональным особенностям

1. С нарушением экзокринной функции ПЖ: а) гиперсекреторный (гиперферментный) тип; б) гипосекреторный (гипоферментный) тип (компенсированный, декомпенсированный); в) обтурационный; г) дуктулярный тип секреции ПЖ.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ: а) гиперинсулинизм; б) гипофункция инсулярного аппарата ПЖ (панкреатический сахарный диабет).

По тяжести течения 1. Легкого течения. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелого течения.

Осложнения ХП

1. Ранние: а) холестаз с признаками подпеченочной желтухи; б) подпеченочная форма портальной гипертензии; в) желудочно-кишечные кровотечения; г) ретенционные и постнекротические кисты и псевдокисты.

2. Поздние: а) дуоденальный стеноз и хроническая (органическая) дуоденальная непроходимость (ХДН); б) панкреатическая стеаторея и креаторея; в) локальные инфекции (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, левосторонний экссудативный плеврит и пневмонит, паранефрит); г) прочие (артериопатии нижних конечностей, остеомаляция и др.).

Алкогольный ХП (при хроническом алкоголизме) –по классификации TIGAR-O относится к группе - токсико-метаболический ХП: алкоголизм, курение, лекарственные повреждения; гиперкальциемия, гиперлипидемия.

Патогенез алкогольного (первичного) ХП

1. Дефицит «белка панкреатических камней» (PSP) – особого фосфогликопротеина, синтезируемого в ПЖ.

2. Повышение секреции протеинов и их осаждение (преципитация) с образованием в протоках белковых гранул.

3. Выпадение в осадок кальция карбоната и его отложение в белковых гранулах с образованием конкрементов (камней).

4. Снижение секреции бикарбонатов ПЖ.

5. Повышение концентрации химотрипсина и его частичная активация (в присутствии лактоферрина) непосредственно в протоках ПЖ.

6. Нарушение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления (основная причина боли).

7. Проникновение панкреатических ферментов в окружающую ткань ПЖ (воспаление, некроз) и в кровь (феномен «уклонения» панкреатических ферментов в кровь).

8.Замещение некротизированной ткани ПЖ фиброзной тканью и отложение кальция карбоната с образованием кальцификатов в ткани ПЖ. Формирование кист и псевдокист. Внешнесекреторная и инкреторная недостаточность.

Клиника и диагностика ХП

1.Болевой синдром - Приступы ОП с типичной панкреатической болью (интенсивная рецидивирующая боль в надчревной области с иррадиацией кзади, в виде левостороннего полупояса или опоясывающая боль. Провоцируется обильной, жирной пищей, алкоголем.

2.Диспепсический синдром: тошнота и рвота, не приносящая облегчения; ↓ аппетита; метеоризм; похудание.

3. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, ↓ работоспособности).

4.синдром внешнесекреторной недостаточности - панкреатическая мальдигестия и мальабсорбция.

5. синдром инкреторной недостаточности – нарушение толерантности к глюкозе, СД – тип 3с.

+возможые клнические синдромы: аллергический, ферментной интоксикации, ДВС, гепаторенальный, энцефалопатия, парез кишечника и т.д.

Физикальная диагностика: болевые зоны Шоффара (справа), Губергрица-Скульского (слева); болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

Болевая Точка Дежардена (головка ПЖ)– 5 см от пупка по линии пупок - правая подмышечная впадина

Точка А.Губергрица (тело ПЖ) – симметрично точке Дежардена, но слева

Точка Мейо-Робсона (хвост ПЖ)– граница наружной и средней 1/3 линии пупок – середина левой реберной дуги

Лабораторные:

1.ОАК - лейкоцитоз,повышение СОЭ

2. БАК - глюкоза (>6,11 ммоль/л) глюкагон, инсулин, С-пептид, гликолизированный гемоглобин(>6,5%)

альфа- амилаза, липаза, трипсин, ! Для исключения патологии печени и желчевыводящей системы: АЛТ(>40 Ед/л),ГГТП(>42 Ед/л), ЩФ(>279Ед/л)

3. Копрологическое исследование: стеаторея, лиентерея (кусочки непереваренной пищи), амилорея, креаторея

- альфа-амилаза, трипсин в моче

4. Зондовые методы оценки внешней секреции ПЖ

-Секретин-панкреозиминовый тест (прямаяя стимуляция ПЖ).

-Солянокислый - масляный тест (непрямая стимуляция ПЖ).

5.Сывороточная липаза

6.Фекальная эластаза1(N>200 мкг/г кала и более,100-200 мкг/г-экзокринная недостаточность средней и легкой степени)

7.Определение содержания жира в кале

8.Дыхательный тест (триглицериды С13)

9.Оценка нутритивного статуса - ИМТ, общий белок, альбумины, анемия, ретинол-связывающий белок, витамин В12, фолиевая кислота, трансферрин, цинк, магний, кальций,

10.Денситометрия (остеопороз)

Инструментальные -лучевые методы:

1.УЗИ – трансабдоминальное (скрининг – невысокая чувствительность и специфичность)

2..МСКТ (мультиспиральное КТ с контрастированием) – метод выбора при первичной диагностике чувствительность 75-90%, специфичность 85-90%

3.ЭУЗИ (протоковые, паренхиматозные признаки -–определенный, предположительный, неопределенный ХП - критерии Rosemont)

4.МРТ

5.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) инвазивная процедура с риском осложнений

+По КТ и УЗИ, ЭРХПГ – устанавливаем по Кембриджской классификации тяжесть ХП.