8. Язвенная болезнь желудка. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Осложнения.

ЯБЖ - боли в эпигастрии слева. Иррадиация (малая кривизна) -вверх и влево, иногда имитируя кардиалгию, при локализации в теле желудка обычно нет иррадиации, 12/п в подреберье, спину под лопатку (иррадиация более характерна для перивисцерита - не свежий процесс). Острота боли зависит от глубины язвы, особенно для пенетрирующих язв, здесь боли очень интенсивные.

Под влиянием внешних «возмущающих» воздействий при наличии внутренних предрасполагающих факторов (отягощенная по ЯБ наследственность, иммунодефицитные состояния и т.п.) происходит нарушение («срыв») механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях, начиная с гастродуоденальной системы саморегуляции и кончая корково-подкорковыми образованиями головного мозга.

Этапы патогенеза и саногенеза язвенной болезни

1. Агрессия (атака) кислотно-пептического фактора на ослабленную СОЖ и ДПК

2. Прорыв СББ желудка (или ДПК) и распространение агрессии в глубину и ширину: обазовние язвенного дефектаю

3. Уравновешивание фаткоров агрессии факторами защиты: процесс самоограничения язвы

4. Образование язвенного дефекта «чатокола» из моноцитов и фибробластов – процесс рубцевания язвы.

Клиника: При ЯБЖ боли появляются через 2-3 мин, длятся 1,5-2 часа. Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики, также грелка: следы после нее указывают на ЯБ.

Диспепсические явления: Отрыжка чаще воздухом, а тухлым - признак стеноза.

1. Тошнота - для антральных язв.

2. Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника, а при неосложненных язвах редко.

3. Обычно сохранен или ↑ аппетит, но есть боязнь еды из-за ожидаемых болей.

Запоры по 3-5 дней, “овечий” стул, спастическая дискенезия толстого кишечника.

Желудочные язвы: обычно люди старше 40 лет, боли возникают сразу после еды, аппетит может быть снижен, секреция желудка часто нормальная, эндоскопия применяется для подтверждения рубцевания язв (повторяют 4-8 нед после окончания лечения), множественная биопсия.

Дуоденальные язвы – люди до 40 лет, чаще мужчины, боль ночная, голодная, аппетит нормальный или повышенный, имеется сезоннность и наследственность. Секреция желудка повышена, эндоскопия подтверждает диагноз, биопсия не требуется (или проводят с целью выявления Hp).

Диагностика:

1)Анамнез - учитывать: длительность заболевания с появлением болей и изжоги и всех остальных признаков, когда была обнаружена “ниша” - RG или ФГС, частоту и длительность обострений, сезонность. Чем купируется, спросить про черный стул и другие осложнения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обострение, с чем было связано, регулярность приема пищи, посещение столовых, посмотреть все ли зубы целы. Стрессовые состояния, сменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех, служба в армии.

2) объективный статус – симптом Менделя

3) ОАК, мочи, кал на скрытую кровь.

4)группа крови и резус-фактор.

5) внутрижелудочная рН-метрия (в т.ч. суточная) – определение кислотообразующей функции желудка

6) рентрегологическая диагностика

Прямой признак – «симптом ниши»

Косвенные признаки: «воспалительный вал» в окружности язвы; конвергенция складок к язвенному дефекту; симптом «указующего перста» (де Кервена); рубцово-язвенная деформация желудка и/или ДПК

7) эндоскопическая диагностика (ФГДС) - визуальная характеристика язвы и окружающей её слизистой; +Биопсия для диагностики НР. По показаниям - прицельная биопсия. Повторно каждые 3-4 недели до заживления язвы (при ЯБ желудка, диф.диагнозе с раком)

!!!8) определение Hp

Методы диагностики Hp:

Инвазивные (требуют эндоскопического исследования с прицельной биопсией)

1)непрямые -Быстрый уреазный тест (CLO – тест)

2)Прямые:

-Морфологический (гистологический) метод

- Цитологический метод – определение НР в слое пристеночной слизи

-Молекулярно – генетический - определение ДНК НР в СОЖ методом ПЦР

-Микробиологический (бактериологический) метод – определение чувствительности НР к антибиотикам (резистентность)

Неинвазивные:

1)Биохимические:

-!!!Уреазный (радиоизотопный) дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами С13 иС14 (определение инфицированности H. Pylori слизистой оболочки желудка по уреазной активности микроорганизма, а именно способности уреазы разлагать мочевину до NH4+ и HCO3- с последующим образованием из HCO3- СО2, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен в выдыхаемом воздухе).

- определение азота-15 в моче

-Молекулярно-генетический метод - определение ДНК НР в кале - ПЦР в кале, слюне, смывах желудка, зубном налете

2) Иммунологические:

-!!!Определение антигена НР в кале (иммуноферментный анализ) – stool antigen test

-Серологический метод – определение антител к НР в крови (IgG) в плазме крови– использование валидизированных методик

9) Гастропанель (серологическая диагностика изменений в СОЖ - иммуноферментная методика определения: пепсиноген (1,2-их отношение<3 при ХГ типа А). Гастрин 17 (маркер атрофии, риск рака). АТ IgA и IgG к Нр).

Осложнения 1. Профузное гастродуоденальное язвенное кровотечение.

2. Пенетрация язвы в соседние органы. 3. Перфорация язвы.

4. Пилородуоденальный рубцово-язвенный стеноз (компенсиро-ванный; субкомпенсированный; декомпенсированный).

5. Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). 6. Малигнизация желудочной язвы.

Цель лечения: подавление факторов агрессии, стимуляция факторов защиты и эрадикация Hp.

Базисная терапия ЯБ – ИПП + Антациды (Ингибиторы "протонной помпы" (фермента Н+, К+-АТФазы): омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (поддерживают рН >3 в течение 8-10 часов) – ранитидин, фамотидин (квамател) – если ИПП противопоказаны.

Блокаторы АХ-рецепторов – бускопан, пирензепин (редко)

+ при любой схеме эрадикации - прием ИПП до руюцевания язвы, +ребамипид до 8 недель.

Длительность терапии. ЯБЖ – 4-6 недель, ДПК-6-8 недель.

Эрадикация – ИПП+АБ+ препараты висмута (=де-нол):

1. Терапия «первой линии» (тройные схемы эрадикации Нр): ИПП (омепразол); кларитромицин; амоксициллин или метронидазол (тинидазол). Курс - 7 дней.

2. Терапия «второй линии» (квадротерапия): ИПП + де-нол (вентрисол, бисмофальк) (4 недели) + тетрациклин или доксициклин + фуразолидон, курс 7 дней. Не следует включать в квадротерапию антимикробные препараты, использовавшиеся в терапии «первой линии».

3. Альтернативные схемы эрадикации Нр (с рифабутином, азитромици-ном, рокситромицином, левофлоксацином, спарфлоксацином, нитазоксанидом и др.)

Контроль эффективности: не ранее, чем через 4 недели после окончания курса лечения.

Нижняя граница эффективной эрадикации Нр – более 80%.

Способы повышения эффективности эрадикации:

- Удвоение дозы и выбор современного ИПП

- Добавление в схемы эрадикации препаратов висмута

-Включение в программу эрадикации пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки). Хелинорм.

-Включение в программу эрадикации ребамипида

-Увеличение продолжительности курса эрадикации до 14 дней

Лечение медиагастральной язвы:

1)антисекреторные препараты,

2)цитопротекторы – сукральфат, де-нол, аевит, облепиховое масло, актовегин, ребамипид!

3)прокинетики-итоприд, тримебутин, прукалоприд.