6. Язвенная болезнь. Принципы и схемы лечения геликобактерзависимых форм /терапия первой и второй линии/. Профилактика рецидивов.

ЯБ - системное многофакторное, наследственно детерминированное гастроэнтерологическое заболевание, характеризующееся хроническим полициклическим течением со сменой рецидивов и ремиссий и общей патоморфологической особенностью - образованием одиночного (как правило) язвенного дефекта в тех отделах слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые «омываются» активным желудочным соком.

Цель лечения: подавление факторов агрессии, стимуляция факторов защиты и эрадикация Hp.

Базисная терапия ЯБ – ИПП + Антациды (Ингибиторы "протонной помпы" (фермента Н+, К+-АТФазы): омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (поддерживают рН >3 в течение 8-10 часов) – ранитидин, фамотидин (квамател) – если ИПП противопоказаны.

Блокаторы АХ-рецепторов – бускопан, пирензепин (редко)

+ при любой схеме эрадикации - прием ИПП до руюцевания язвы, +ребамипид до 8 недель.

Длительность терапии. ЯБЖ – 4-6 недель, ДПК-6-8 недель.

Лечение ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией – Эрадикация – ИПП+АБ+ препараты висмута (=де-нол):

1. Терапия «первой линии» (тройные схемы эрадикации Нр): ИПП (омепразол); кларитромицин; амоксициллин или метронидазол (тинидазол). Курс - 7 дней.

2. Терапия «второй линии» (квадротерапия): ИПП + де-нол (вентрисол, бисмофальк) (4 недели) + тетрациклин или доксициклин + фуразолидон, курс 7 дней. Не следует включать в квадротерапию антимикробные препараты, использовавшиеся в терапии «первой линии».

3. Альтернативные схемы эрадикации Нр (с рифабутином, азитромици-ном, рокситромицином, левофлоксацином, спарфлоксацином, нитазоксанидом и др.)

Контроль эффективности: не ранее, чем через 4 недели после окончания курса лечения.

Нижняя граница эффективной эрадикации Нр – более 80%.

Подробнее с занятий:

Терапия «первой линии»:

1) Стандартная тройная терапия: ИПП (омепразол 40 мг 2 р.д.); кларитромицин (500 мг 2 р.д.); амоксициллин (1000 мг 2 р.д.). Курс – 14 дней.

2) Квадротерапия с висмутом «золотой стандарт»: ИПП (омепразол 40 мг 2 р.д.); кларитромицин (500 мг 2 р.д.); амоксициллин (1000 мг 2 р.д.). Висмута субцитрат (улькавис - 120 мг 4 р.д). Курс – 14 дней.

3) квадротерапия без висмута: ИПП, кларитромицин, амоксициллин, метронидазол (500 мг 3 р.д.) Курс -14 дней.

Терапия «второй линии»:

1)квадротерапия с левофлоксацином: ИПП +левофлоксацин (500 мг 1 р.д.) +амоксициллин +висмута субцитарат (240 мг 2 р.д.) Курс – 14 дней.

2)тройная терапия с рифабутином: ИПП + амоксициллин+рифабутин (150 мг 2 р.д.)

Третья линия: после неэффективности 2 линии – назначение АБ должно определятся тестированием чувствительности к антибиотикам бактериологическим методом.

Способы повышения эффективности эрадикации:

- Удвоение дозы и выбор современного ИПП

- Добавление в схемы эрадикации препаратов висмута

-Включение в программу эрадикации пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки). Хелинорм.

-Включение в программу эрадикации ребамипида

-Увеличение продолжительности курса эрадикации до 14 дней

Лечение медиагастральной язвы:

1)антисекреторные препараты,

2)цитопротекторы – сукральфат, де-нол, аевит, облепиховое масло, актовегин, ребамипид!

3)прокинетики-итоприд, тримебутин, прукалоприд.

Рекомендации по преодолению вторичной резистентности НР к схемам эрадикации 1. Включение в схемы эрадикации Нр новых антибиотиков (в качестве альтернативы кларитромицину): макролиды – азитромицин, рокситромицин, спирамицин; фторхино-лоны – левофлоксацин, спарфлоксацин; нитротиазол-амидов – нитазоксазид; из группы рифампицина – рифабутин. Все эти антибиотики рекомендуется сочетать с ИПП (омепразол и его аналоги).

2. Вместо дорогостоящего определения чувствительности Нр к антибиотикам целесообразно учитывать наличие «независимых предикторов» безуспешной эрадикации Нр: - высокая плотность контаминации СОЖ Нр;

- Нр-инфекция в полости рта;

- возраст после 40-45 лет;

- курение.

Другие методы преодоления вторичной резистентности Hp к проводимому лечению

1. При наличии отклонений в психической сфере больных ЯБ:

а) назначение ноотропного препарата пирацетама;

б) при тревожно-депрессивном синдроме – антидепрессант коаксил;

в) психотерапевтические воздействия.

2. При вторичном иммунодефиците у больных ЯБ: а) имунофан;

б) тактивин;

в) комплекс витаминов и микроэлементов – олиговит.

3. Симптоматическая терапия: а) при спастических запорах: миотропные спазмолитики (дицетел, дюспаталин, дротаверин, метеоспазмил и др.);

б) пробиотики и пребиотики (бифиформ, линекс, лактулоза-дюфалак, хилак-форте).

Профилактическое лечение ЯБ

-непрерывная поддерживающая терапия (6-12 месяцев в половинных дозах).

-противорецедивное лечение (сезонно) ИПП и цитопротекторы за месяц до предполагаемого обострения в меньших дозах

- эрадикация - !краеугольный камень профилактики рецидивов ЯБ

- лечение «по тербованию» - при появлении симптомов обострения – ИПП (3 дня, затем в половинной дозе – 3 недели)

- поддерживающая терапия – курсы лечениея 10 дней каждого месяца

-диспансеризация