Ибс. Нестабильная стенокардия. Определение. Понятие о нестабильной атеросклеротической бляшке. Классификация по ю. Браунвальду, Ризику. Принципы диагностики.
Нестабильная стенокардия – остро возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ). Включает пациентов с затяжным (более 20 минут) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктной стенокардией.
К нестабильной стенокардии следует относить:
— впервые возникшую (давностью до 30 дней) тяжелую или частую стенокардию напряжения;
— прогрессирующую стенокардию напряжения;
— раннюю (в первые 14 дней возникновения инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию; — ангинозные боли, впервые возникшие в состоянии покоя.
Атеросклеротические бляшки бывают стабильные и нестабильные. Стабильные растут медленно и не разрушаются. Нестабильные атеросклеротические бляшки характеризуется как наиболее склонные к разрыву (вследствие тонкой фиброзной покрышки и крупного липидного ядра) и лежащий в основе сердечного приступа.
Классификация Ризика ( учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ).
I A Усиление стенокардии без изменений ЭКГ
I B Усиление стенокардии с изменениями ЭКГ
II Впервые возникшая стенокардия напряжения
III Впервые возникшая стенокардия покоя
IV Продолжительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ Диагностика нестабильной стенокардии
ЭКГ в динамике
Измерение уровня кардиомаркеров в динамике
Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)
Отсроченная ангиография (24–48 часа) – для пациентов в стабильном состоянии
Оценка начинается с ЭКГ и серии ЭКГ в динамике и последовательными измерениями кардиомаркеров, чтобы помочь различить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ИМ) как без элевации сегмента ST (ИМбST), так и с элевацией сегмента ST (ИМпST). Это различие является ключевым при поиске путей решения, так как фибринолитики показаны пациентам с ИМпST, но могут увеличить риск для пациентов с ИМбST и нестабильной стенокардией. Кроме этого, пациентам с острым ИМпST показана экстренная катетеризация сердца, однако ее обычно не проводят пациентам с ИМбST или нестабильной стенокардией.
ЭКГ
должна быть выполнена в течение первых 10 минут с момента поступления пациента. Изменения на ЭКГ, такие как депрессия сегмента ST, элевация сегмента ST или инверсия зубца Т, могут наблюдаться при нестабильной стенокардии, но являются транзиторными.
Маркеры повреждения миокарда
Пациентам с подозрением на нестабильную стенокрадию высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении в отделение и затем через 3 часа (в случае использования стандартного теста на тропонин – при поступлении и через 6 часов).
При нестабильной стенокардии креатинкиназа не повышается, но уровень сердечных тропонинов может быть немного увеличен, особенно при измерении с помощью тестов высокой чувствительности к тропонинам (hs-cTn), но не будет соответствовать критериям для инфаркта миокарда (над 99м перцентилем верхнего референсного предела).
Коронарография
Больным с нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ через 24–48 часов с момента госпитализации для определения ответственной за клинику коронарной артерии. Коронарография, как правило, сочетает в себе диагностику с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ—т.е. ангиопластика, установка стентов).
После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.