Пневмония. Определение. Классификация. Этиология домашней и нозокомиальной пневмонии. Критерии диагностики пневмонии.
ПНЕВМОНИЯ - группа различных по этиологии (преимущественно бактериальное), патогенезу и морфологической картине заболеваний, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией, в отсутствии альтернативы.
Классификация пневмонии
По этиологии: бактериальныe (пневмококк, стафилококк, клебсиелла и др.), микоплазма; хламидии, грибы, смешанная; неуточненная. Из них: микоплазма, легионелла, хламидии пситтачи и пневмоние, вызывающиеe атипичные пневмонии
По патогенезу: первичные, вторичные
По клинико-морфологическому принципу: интерстициальная, альвеолярная, бронхопневмония,
IV. По локализации: односторонние, двусторонние, с указанием пораженной доли, сегмента
V. По тяжести: легкой, средней, тяжелой степени
VI. По течению: острое, затяжное
VII. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония • Ранняя – в течение первых 5 дней с момента госпитализации • Поздняя – не ранее 6 дня госпитализации (высокий риск полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом)
Внебольничная пневмония развивается во внебольничных условиях, т.е. вне стационара, спустя 4 нед. после выписки или диагностированная в первые 48 часов от момента госпитализации.
Самыми частыми бактериальными возбудителями являются:
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
М. pneumoniae
К распространенным вирусным возбудителям относятся
Коронавирусы (в 2020 году, в первую очередь SARS-CoV-2)
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)
Аденовирусы
Вирусы гриппа
Metapneumovirus
Вирусы парагриппа
К распространенным грибковым возбудителям относятся: Histoplasma capsulatum (гистоплазмо) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз). Менее распространенные грибковые патогены включают Blastomyces dermatitidis (бластомикоз) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз). Pneumocystis jirovecii обычно вызывает пневмонию у пациентов с вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфицированных) или с ослабленным иммунитетом (см. Пневмония у лиц с иммунодефицитом).
Паразиты, вызывающие легочные инфекции в развитых странах, включают Toxocara canis или T. catis (токсокариаз), Dirofilaria immitis (дирофиляриоз), и Paragonimus westermani (парагонимоз).
Туберкулез легких, а также нетуберкулезные микобактериальные инфекции обсуждаются в других разделах.
Пути попадания инфекции
❑Бронхогенный (вдыхание микробов из окружающей среды, аспирация, переселение болезнетворной флоры из верхнего отдела дыхательной системы в нижний, ингаляция из обсеменённых ингаляторов, медицинские манипуляции — интубация трахеи, бронхоскопия, наркоз и т. д. )
❑Гематогенный (внутриутробно, наркомания и септические процессы).
❑Лимфогенный
❑Контактный (из соседних органов, ранении грудной клетки)
Критерии установления диагноза
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгенологическое исследование ОГК оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным
Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии
• Большой: появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений
• 2 из: лихорадка выше 39,3С; бронхиальная гиперсекреция; снижение сатурации
• 2 из: кашель, тахипноэ, локальная инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; лейкопения или лейкоцитоз со сдвигом влево до 10%; гнойная мокрота