12. Атопическая бронхиальная астма: принципы лечения. Классификация бронходилататоров, механизм их действия. Профилактика

Лечение: установление аллергена и его последующая элиминация→↓аллергического воспаления.

Группы средств снятия аллергического воспаления: 1. облегчающие - препараты, обладающие бронхорасширяющими свойствами.

2. профилактические препараты (базисные).

Бронходилататоры:

• Препараты короткого действия для купирования симптомов: агонисты бета2 рецепторов (сальбутамол, формотерол), антихолинергические (ипратропия бромид)

• Препараты длительного действия: ДДБА

Механизм действия: Блокада β2-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов вызывает снижение активности аденилатциклазы и замедление синтеза цАМФ, что приводит к повышению тонуса гладких мышц бронхов.

Эффект: релаксация, расслабление, ослабление и прекращение сокращения

Антихолинергические средства подходят для лечения острых приступов БА при срочной госпитализации, но не применяются для ежедневно.

Атровент - антихолинергический бронходилататор –ингалятор или раствор для аэрозоля. Он имеет побочный эффект – ощущение сухости в горле после его применения. Антихолинергическое средство ультра-длительного действия походит для больных эмфиземой, вызванной курением, но не подхо-дит для лечения бронхиальной астмы.

Ипратропия бромид, действующее вещество Атровента, обладает антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Атровент ↓рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы.

Теофилин – относительно слабый по действию бронходилататор, по химическому составу напоминает кофеин. Теофилин стимулирует работу сердца, ЦНС и скелетных мышц, расслабляя при этом гладкие мышцы, в том числе и мышцы ДП. Иногда используется вместе с противовоспалительными препаратами для предотвращения обострения симптомов ночной астмы.

Механизм бронходилатирущего действия - ингибирование фосфодиэстеразы (ФДЭ). Теофиллин - неселективный ингибитором ФДЭ.→↑ концентрации цАМФ в миофибриллах, внутриклеточное перераспределение ионов кальция со ↓ их концентрации в цитозоле и захватом митохондриями. ↓ функции тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов.

Профилактика БА

1.Мать будущего ребенка не должна курить во время беременности и вскармливания ребенка. Ребенок, рожденный от курящей матери имеет повышенное содержание Ig E и у него высокий риск заболеваний атопического характера. В семье, где родился ребенок, никто не должен курить.

2. Дети, с раннего детства имеющие контакт с животными, реже заболевают БА.

3.При выявленном аллергене больной БА должен быть изолирован от него.

13. Бронхиальная астма / БА /. Эндогенная форма. Особенности патогенеза аспириновой астмы, астмы физического усилия, дисбаланса рецепторного аппарата, инфекционно-зависимой и нервно-психической БА. Особенности клиники.

Эндогенная бронхиальная астма – особая форма заболевания не связанная с аллергическими реакциями организма. Как правило, такое течение болезни возникает по причине осложнений бактериальных, вирусных или респираторных инфекций, поражающих дыхательную систему. Эндогенная форма астмы чаще наблюдается у детей.Для этого диагноза характерен длительный воспалительный процесс в органах дыхания, а также чрезмерное выделение мокроты, провоцирующей сильный спазм бронхов и удушье

Аспириновая бронхиальная астма – это особый вариант бронхиальной астмы, при котором развитие бронхоспастического синдрома обусловлено повышенной чувствительностью к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), в том числе к ацетилсалициловой кислоте, а также природным салицилатам. Возникающее при этом нарушение метаболизма арахидоновой кислоты приводит к появлению бронхоспазма и сужению просвета бронхов. Аспириновая бронхиальная астма имеет тяжелое течение, слабо реагирует на введение бронхолитиков и требует раннего назначения ингаляционных глюкокортикостероидов для предотвращения осложнений.

Патогенез

Механизм развития бронхоспазма и связанных с ним приступов удушья при аспириновой астме обусловлен нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (зачастую такое нарушение генетически обусловлено) под действием нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом в избытке образуются медиаторы воспаления – цистеиниловые лейкотриены, которые усиливают воспалительный процесс в дыхательных путях и приводят к развитию бронхоспазма, провоцируют избыточную секрецию бронхиальной слизи, повышают сосудистую проницаемость. Это позволяет считать данную патологию респираторной псевдоатопией (псевдоаллергией).

Кроме этого у больных происходит угнетение циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с уменьшением образования простагландинов E, расширяющих бронхи и увеличением количества простагландинов F2a, суживающих бронхиальное дерево. Еще один патогенетический фактор, участвующий в развитии аспириновой бронхиальной астмы – усиление активности тромбоцитов при поступлении в организм нестероидных противовоспалительных средств. Повышенная агрегация тромбоцитов приводит к усиленному выделению из них таких биологически активных веществ, как тромбоксан и серотонин, вызывающих спазм бронхов, повышенную секрецию бронхиальных желез, нарастание отека слизистой оболочки бронхов и развитие бронхообструктивного синдрома.

Симптомы

Выделяют несколько вариантов течения аспириновой бронхиальной астмы – чистая аспириновая астма, аспириновая триада и сочетание гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам с атопической бронхиальной астмой. Заболевание чаще всего развивается у больных, страдающих хроническим риносинуситом или астмой, нередко впервые появляясь на фоне вирусной или бактериальной инфекции при приеме в связи с этим какого-либо жаропонижающего средства. Обычно в течение 0,5-1 часа после попадания в организм аспирина или его аналогов появляется обильная ринорея, слезотечение, покраснение лица и верхней части грудной клетки, развивается приступ удушья, соответствующий классическому течению бронхиальной астмы. Нередко приступ сопровождается тошнотой и рвотой, болями в животе, снижением артериального давления с головокружением и обморочными состояниями.

При изолированной («чистой») аспириновой бронхиальной астме характерно развитие приступа удушья вскоре после приема НПВС при отсутствии других клинических проявлений и относительно благоприятном течении заболевания. При аспириновой триаде отмечается сочетание признаков риносинусита (заложенность носа, насморк, головная боль), непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (боль в висках, ринорея, приступы чихания и слезотечения).

Под астмой физического напряжения понимают острый, обычно произвольно проходящий бронхоспазм, наступающий во время физической нагрузки или непосредственно сразу после нее. 

Патогенез

Одним из основных механизмов является охлаждение слизистой дыхательных путей вследствие гипервентиляции, обусловленной физической нагрузкой (так называемая респираторная потеря тепла).

Высушивание слизистой оболочки дыхательных путей за счет респираторной потери воды приводит к повышению осмолярности на поверхности слизистой. Это, в свою очередь, ведет к дегрануляции тучных клеток и раздражению ирритантных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей.

Продукты метаболизма арахидоновой кислоты имеют существенное значение в развитии EIA. Блокада лейкотриеновых рецепторов приводит к значительному уменьшению постнагрузочного бронхоспазма. Физические усилия увеличивают продукцию лейкотриенов, в том числе лейкотриенов С4, D4 и E4, играющих значительную роль в формировании бронхоспазма. Физическое усилие влияет на активность факторов транскрипции, таких как ядерный фактор каппа Б (NF-kB), активаторный протеин-1 (AP-1), на образование ряда цитокинов и хемокинов, участвующих в формировании аллергического воспаления.

Легочный сурфактант препятствует спадению узких дыхательных путей. Воспаление, сопровождающееся пропотеванием плазменных белков в просвет дыхательных путей, приводит к потере сурфактантом части этих свойств, особенно в условиях понижения температуры слизистой оболочки бронхов во время физических упражнений или в холодное время года у больных.

Вполне вероятно, что патогенез EIA многофакторный и зависит, в первую очередь, от баланса гуморальных и нервных механизмов регуляции бронхотонуса.

Симптомы

Астма физического усилия проявляется немногочисленными симптомами. На начальной стадии болезни ее проявления исчезают сами после отдыха за полчаса.

Дальше, при развитии патологии, чтобы купировать приступ, требуется прием лекарств. Действие медикаментов направлено на расширение бронхов. Основные проявления болезни:

1. Кашель в виде приступов.

2. Значительная одышка при нагрузке.

3. Постоянное чувство нехватки воздуха, которое сильно обостряется при физической активности.

Инфекционно-зависимая – основное значение в развитии болезни играет бактериальная, вирусная, грибковая инфекция. Она является непосредственной причиной инфекционного воспаления, а также пусковым механизмом аллергического воспаления, которое вызывает обструкцию бронхов.

Наиболее типичным симптомом бронхиальной астмы является неоднократное возникновение приступа удушья – нехватки воздуха, — который может проявляться в виде:

• кашля, частого и мучительного, состояние больного ухудшается обычно в ночное время, после физических усилий или вдыхания холодного воздуха;

• одышки с затруднением выдоха;

• свистящих хрипов, которые вызваны проходящим с силой воздуха сквозь отечные и заполненные секретом дыхательные пути.

В момент приступа больной постоянно дышит ртом, принимает для облегчения дыхания вынужденную позу: «сидя упор на руки. При отсутствии приступа больной может не испытывать затруднений с дыхание

Приступы удушья при нервно-психическом варианте бронхиальной астмы возникают в результате отрицательных эмоций, стресса, на фоне истощающей учебной или трудовой нагрузки, расстройств в сексуальной сфере. Определенное значение могут иметь поражения центральной нервной системы, травмы и заболевания головного мозга.