Принципы лечения бронхиальной астмы. Ступенчатая схема лечения.
Современные цели : Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов астмы в течение длительного времени; минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии
Подходы к лечению БА
1. Использование показателей ФВД как объективного критерия степени тяжести течения и мониторирования ответа на терапию
2. Идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующие обострение и поддерживающие воспаление дыхательных путей
3. Адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции, предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей
4. Достижение партнерских отношений между пациентом и врачом (комплаентность).
Фармакотерапия БА
Бронходилататоры:
• Препараты короткого действия для купирования симптомов: агонисты бета2 рецепторов (сальбутамол, формотерол), антихолинергические (ипратропия бромид)
• Препараты длительного действия: ДДБА
Базисные препараты:
Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид, флутиказон, пропионат, циклесонид – «Альвеско»)
Механизм действия: • Подавление продукции провоспалительных цитокинов • Активация продукции противовоспалительных протеинов • Снижение бронхиальной гиперреактивности • Не влияют на гладкую мускулатуру бронхов.
Блокаторы цистеиниловых лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукст в таблетках)
Механизм действия: • Противовоспалительный • Снижение гиперреактивности бронхов • Снижение частоты обострений
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Cromolieic acid ----- дозированный по 2 мг порошок
Интал
Кромоген ---- аэрозоль для ингаляций в капс. по 20 мг
Талеум
Nedocromil ----аэрозоль дозированный по 2 мг
В настоящее время применяются редко.
•
Теофиллин Противовоспалительное
действие, облегчает симптомы, индуцирует
активность гистондеацетилазы (усиливает
действие иГКС)
Гуманизированные реслизумаб
Омализумаб – первый препарат моноклональных антител к Ig E. Вводится подкожно каждые 2-4 недели от 150 до 375 мг. Препарат рекомендован для лечения аллергической БА средней и тяжелой степени. Уровень Ig E снижается на 90 %
Препараты не зарегистрированные в РФ: Анти IL 5: реслизумаб, меполизумаб (Нукала)
Бронхиальная астма / ба /. Факторы риска. Патогенетические механизмы бронхообструкции
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Внутренние факторы:
1. Генетическая предрасположенность к атопии
2. Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности
3. Пол: в детском возрасте - чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин
4. Ожирение
Факторы окружающей среды
1. Аллергены 1.1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены. 1.2. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены.
2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные, чаще риновирусы)
3. Профессиональные факторы
4. Аэрополлютанты 4.1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. 4.2. Внутри жилища: табачный дым (активное/пассивное курение).
5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
Нестероидные противовоспалительные препараты.
У некоторых больных приём НПВП вызывает удушье. Если непереносимость аспирина сочетается с рецидивирующими синуситами и полипозом носа, то говорят об астматической триаде. У этих больных можно наблюдать крапивницу, отёк Квинке, пищевую непереносимость, но поиски специфических антител реагиновой природы - безуспешны.
Стадии патогенеза атопической БА
• иммунологическая(сенсибилизация, выработка антител при повторном контакте с антигеном)
патохимическая(из тучных клеток выделяются биологически активные вещества — медиаторы воспаления (кинины, гистамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии — МРСА, лейкотриены, простагландины, ацетилхолин)
• патофизиологическая
Механизмы бронхиальной обструкции
Обратимый компонент: воспаление и отёк слизистой оболочки гиперплазия бокаловидных клеток гиперкриния дискриния утолщение базальной мембраны воспалительный экссудат
Необратимый компонент: деструкция элластичной коллагеновой основы лёгких (экспираторный коллапс бронхиол) ремоделирование бронхиального дерева перибронхиальный фиброз собственно ремоделирование бронхов облитерация бронхов
Триггеры /инсайторы гиперреактивности/ - факторы риска, стимулирующие воспаление и провоцирующие острый бронхоспазм: аллергены профессиональные факторы физическая нагрузка резкий перепад температурного режима резкие запахи пылевые агенты дымы ( в т.ч. табачный дым) эмоциональные нагрузки гипервентиляция анальгетики (НПВС) инфекции
Классификация синдрома бронхиальной обструкции
Обратимая (прирост ПЭП или ОФВ 1 при пробе с β 2 - агонистами 15% и > )
Частично обратимая (прирост ПЭП или ОФВ 1 при пробе с β 2 - агонистами > 10 %, но < 15% ) Необратимая (прирост ПЭП или ОФВ 1 при пробе с β 2 - агонистами < 10 %)
С гиперреактивностью бронхов
Без гиперреактивности бронхов
Механизмы бронхообструкции при БА
Ремоделирование стенки бронха, Фиброз, Отёк слизистой оболочки, вторичный по отношению к воспалению, Бронхоспазм, Прямая и непрямая гиперреактивность ДП, Гиперкриния, дискриния, воспалительный экссудат
Лечение воспалительного синдрома при БА: роль ингаляционных и системных глюкокортикоидных гормонов и стабилизаторов мембраны тучных клеток, антагонистов лейкотриенов, препаратов моноклональных антител.
Базисные препараты:
Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид, флутиказон, пропионат, циклесонид – «Альвеско»)
Механизм действия: • Подавление продукции провоспалительных цитокинов • Активация продукции противовоспалительных протеинов • Снижение бронхиальной гиперреактивности • Не влияют на гладкую мускулатуру бронхов.
В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА
Системные ГКС рекомендуются только на 5 ступени и в низких дозах, т.к. вызывают нежелательные системные последствия.
Блокаторы цистеиниловых лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукст в таблетках)
Механизм действия: • Противовоспалительный • Снижение гиперреактивности бронхов • Снижение частоты обострений
Лейкотриены играют важную роль в патогенезе БА и аллергического ринита. Они вызывают спазм гладких мышц, нарушают мукоцилиарный клиренс, повышают секрецию слизи, притягивают в воздушные пути эозинофилы и улучшают проницаемость сосудов, что приводит к формированию отеков.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Механизм: препятствуют высвобождению из тучных клеток гистамина и других посредников, провоцирующих аллергические реакции. Они не снимают бронхоспазм, а только предотвращают его развитие, поэтому в терапии астмы они используются для профилактики бронхоспазма до контакта с аллергеном или перед физической нагрузкой
Cromolieic acid ----- дозированный по 2 мг порошок
Интал
Кромоген ---- аэрозоль для ингаляций в капс. по 20 мг
Талеум
Nedocromil ----аэрозоль дозированный по 2 мг
В настоящее время применяются редко.
• Теофиллин Противовоспалительное действие, облегчает симптомы, индуцирует активность гистондеацетилазы (усиливает действие иГКС)
Гуманизированные реслизумаб
Омализумаб – первый препарат моноклональных антител к Ig E. Вводится подкожно каждые 2-4 недели от 150 до 375 мг. Препарат рекомендован для лечения аллергической БА средней и тяжелой степени. Уровень Ig E снижается на 90 %
Омализумаб связывается с IgE и предотвращает его взаимодействие с высокоаффинным FcεRI-рецептором. Таким образом, происходит снижение количества свободного IgE, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций.
Препараты не зарегистрированные в РФ: Анти IL 5: реслизумаб, меполизумаб (Нукала)