Хобл: особенности бронхообструктивного синдрома. Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой.
Симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение воздушного потока (бронхиальной проходимости) вследствие различных патофизиологических механизмов, проявляющееся соответствующими клиническими признаками и функциональными нарушениями
Хронический воспалительный процесс ведет к развитию перибронхиального фиброза, ремоделированию бронхов, потери эластической тяги и эластической отдачи. Этот процесс является одним из механизмов бронхиальной обструкции (малообратимой) при ХОБЛ
Механизм ограничения воздушных потоков и формирования «воздушной ловушки» - Легочная гиперинфляция
- структурные изменения и сужение мелких дыхательных путей (обструктивный бронхиолит)
- деструкция легочной паренхимы, ведущая к утрате прикрепления альвеол к малым дыхательным путям и уменьшении эластической отдачи легких
- эти изменения нарушают способность дыхательных путей оставаться полностью открытыми во время выдоха
Клинические признаки бронхиальной обструкции
Удлиненный выдох (жесткое дыхание)
Сухие свистящие хрипы
Сухие хрипы при аускультации в горизонтальном положении. В горизонтальном положении увеличивается внутригрудное давление, что при наличии бронхиальной обструкции обеспечивает лучшее выявление этого аудиопризнака
Сухие хрипы при форсированном выдохе
«Свистящее дыхание»
Стридорозное дыхание • Дыхание – шумное, громкое, слышимое на расстоянии • Препятствие в верхних дыхательных путях (инородное тело, отек, ларингоспазм, опухоль)
«Шумная» грудная клетка • Низкие басовые, гудящие сухие хрипы • Возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты
«Свистящее дыхание» на выдохе • Высокие, свистящие сухие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе
Дыхание сквозь сомкнутые губы: Сопротивление на выдохе - Внутрибронхиальное давление повышается - Открытая терминальная бронхиола (устранение воздушной ловушки) - Увеличение объема выдоха
Набухание шейных вен на выдохе
Принципы лечения бронхообструктивного синдрома при хобл. Показания к назначению системных глюкокортикоидных гормонов.
Фармакотерапия ХОБЛ-бронходилататоры.
• Бета 2 агонисты
Короткодействующие (КДБА): сальбутамол Длительнодействующие(ДДБА):формотерол
• Антихолинергические
Короткодействующие(КДАХ): ипратропия бромид
Длительнодействующие(ДДАХ): тиотропия бромид
• Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС): беклометазон, будесонид
• Ингибиторы фосфодиэстеразы -4 (ФДЭ-4) рофлумиласт «даксас»
• Теофиллин с медленным высвобождением
Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
2. При II-IV стадии ХОБЛ+ заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики. Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения.
3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда.
4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения
5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств предпочтительней.
6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии.
Показание к назначение системных ГКС – Обострение средней степени тяжести
ИГКС рекомедуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл)
Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз (Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ)
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС (Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.)