Раздел «пульмонология»
Хроническая обструктивная болезнь легких / хобл /. Этиология. Факторы риска. Роль табакокурения. Патогенетические этапы развития хобл. Бронхитическая триада.
заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано c аномалиями дыхательных путей и/или альвеол на действие патогенных частиц и лигазов.
Факторы риска ХОБЛ
Внутренние факторы ❖ Генетические факторы – ХОБЛ у некурящих младше 40 лет (недостаточность a1-антитрипсина, дефекты a1 антихимотрипсина, a2-макроглобулина, витаминDсвязывающего белка, цитохрома Р4501А1) ❖ Гиперчувствительность и аномалия развития дыхательных путей ❖ Рост легких ❖ Недоношенность ❖ ↑ уровень IG Е ❖ генетическая предрасположенность ❖ ↓ секреторного IG А
Внешние факторы ❖ Производственная пыль и химикаты (ПДК для малотоксичной пыли – 4-6 мг/мл3; проф.стаж – 10-15 лет) ❖ Атмосферные поллютанты (диз.топливо, выхлопные газы машин, пром.отходы, почвенная и строительная пыль) ❖ Экология жилища (использование органического топлива) ❖ Инфекции (в т.ч. облитерирующий бронхиолит, перенесенный в детстве) ❖ Социально-экономический статус (бедность) ❖ Дефицит вит С ❖ ВИЧ - инфекция Синдром преждевременного старения
Оценка анамнеза курения
✓ ИКЧ (индекс курящего человека, потенциальная возможность развития ХОБЛ) = количество сигарет, выкуриваемых в день Х число месяцев в году ИКЧ > 120 – «злостный курильщик»
✓ Общее количество пачка/лет = количество пачек сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения
✓ 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ
✓ более 25 пачка/лет – злостный курильщик
✓ ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих около 7% бывших курильщиков
Этапы развития ХОБЛ:
0 – есть факторы риска; I - присоединился кашель; II – присоединилась одышка; III – присоединилась сердечная недостаточность, эмфизема легких; до этой стадии проходит 10 лет.
Триада симптомов при ХОБЛ: кашель, мокрота, одышка
Хобл: классификация gold (последняя редакция). Клинические фенотипы. Стандарт инструментальной и лабораторной диагностики хобл.
Фенотип ХОБЛ
• “Единственный отличительный признак заболевания или их комбинация, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, как они соотносятся с клиническими параметрами (симптомами, обострениями, ответом на терапию, скоростью прогрессирования заболевания или смерти)”. Характеристики фенотипов ХОБЛ включают
• Ø выраженность, тип и распространение эмфиземы;
• Ø выраженность гиперинфляции;
• Ø выраженность нарушений газообмена (гипоксемия и гиперкапния);
• Ø наличие системного компонента (индекс массы тела);
• Ø переносимость физических нагрузок (тест с 6-минутной ходьбой);
• Ø выраженность одышки
Характеристика фенотипов
❑ХОБЛ с эмфиземой или хроническим бронхитом с редкими обострениями
❑ХОБЛ и БА с частыми или редкими
❑ХОБЛ с эмфиземой и частыми обострениями
❑ХОБЛ с хроническим бронхитом и частыми обострениями
❑ХОБЛ у женщин
❑ХОБЛ лиц моложе 50 лет
Эмфизематозная форма. больных называют “розовыми пыхтельщиками”, поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинике превалирует одышка в покое вследствие ↓ диффузионной поверхности легких. больные обычно худые, кашель сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается мах возможным ↑ вентиляции. Предел вентиляции дости-гается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физ.нагрузку. эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным разви-тием ДН.
Бронхитическая форма наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает ↑сопротивления на вдохе и выдохе, что спо-собствует существенному нарушению вентиляции→↓↓ вентиляции→↓ содержания O2 в альвеолах→нарушение перфузионно-диффузионных соот-ношений и шунтированию крови. Это обусловливает синий оттенок диффузного цианоза. больные тучные, в клинике преобладает кашель с обиль-ным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его де-компенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.
План обследования при ХОБЛ:
1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный, тромбоцитоз, не бывает высокого лейкоцитоза, п.я. сдвиг -редко, СОЭ -1-2, при обострении 12-13 мм/час) Полицитемический синдром – повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв, низкая СОЭ, гематокрит>47% у жен и >52% у муж.
Эозинофилия!
2. Общий анализ мочи
3. Общий анализ мокроты – не совсем информативен, нужна цитология (позволяет в т.ч. выявить атипичные клетки)
4. Пикфлоуметрия
5. Спирометрия + проба с бронхолитиком (ежегодно)
6. Рентгенография или флюорография – 1 раз в год. КТВР
7. ЭКГ (признаки легочного сердца, дифференциальный диагноз)
8. ЭхоКГ (легочное сердце)
9. ФБС – не обязательно (при подозрении на рак)
10. КЩС – при тяжелом обострении. Газы крови – при ОФВ1<50% от должного или при ДН или при недостаточности правых отделов сердца или SatO2<92%
11. Посев мокроты – только при частых обострениях и неэффективной терапии
