2. Экстракардиальные:

-эндокринные (тиреотоксикоз, феохромацитома),

-электролитные (дисбаланс калия, магния, кальция при поражении почек, диарее, рвоте, приеме диуретиков),

-нейрогенные, рефлекторные (ваготония, симпатикотония, нейроциркуляторная дистония, желчнокаменная болезнь)

-интоксикационные (эндогенная, экзогенная интоксикация)

-лекарственные (сердечные гликозиды, ксантины, антидепрессанты, симпатомиметики, антиаритмики, диуретики)

-гипоксические (дыхательная недостаточность, анемия) -механические факторы (катетеризация сердца).

3. Идиопатические

Классификация аритмий сердца по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой

1. Нарушение образования импульса.

• А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

• В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

1. Экстрасистолия:

а) предсердная;

б) из АВ-соединения;

в) желудочковая.

2. Пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная;

б) из АВ-соединения;

в) желудочковая.

3. Трепетание предсердий.

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

II. Нарушения проводимости.

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада:

а) I степени;

б) II степени;

в) III степени (полная).

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5. Асистолия желудочков.

6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW);

б) синдром укороченного интервала P–Q(R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма.

• Парасистолия.

Методы исследования при аритмиях

1. ЭКГ

2. Суточное мониторирование по Холтеру (СМ ЭКГ)

3. Ритмокардиография (РКГ, вариабельность СР)

4. Чреспищеводная кардиография (ЧПЭКГ)

5. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): внутрисердечное и чреспищеводное

6. Нагрузочные пробы (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест)

7. Медикаментозные пробы (острый лекарственный тест)

8. Исследование поздних потенциалов желудочков

9. ЭХО-КГ

Осложнения аритмий

• Сердечная недостаточность (СН).

• Тромбоэмболии.

• Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) – приступы потери сознания, вследствие гипоксии головного мозга, связанной с неэффективной сердечной деятельностью при некоторых аритмиях (пароксизмальные тахикардии с высокой ЧСС, трепетание и фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада, синдром слабости синусового узла, асистолия более 10-20 секунд). Представляет состояние клинической смерти и требует неотложных реанимационных мероприятий.

• Провоцирование других, более опасных нарушений СР и проводимости (например, экстрасистолия может «запускать» развитие пароксизмальной тахикардии, пароксизмальные тахикардии могут провоцировать фибрилляцию желудочков, АВ-блокада II степени может переходить в полную АВблокаду).

37.   Нарушения ритма сердца: общие принципы лечения (показания, виды и подходы антиаритмической терапии), классификация антиаритмических препаратов (Williams-Singh-Harrison, 1979г.), понятие о «сицилианском гамбите».

Общие принципы лечения аритмий

Показания для лечения аритмий:

1.Нарушение гемодинамики

2.Прогностическая значимость (угроза жизни)

3.Плохая субъективная переносимость.

Виды антиаритмической терапии:

1.Неотложная – восстановление СР в первые 3 суток

2.Плановая – восстановление СР в сроки от 3 суток до 6 месяцев

3.Поддержание СР (профилактика аритмии)

Подходы антиаритмической терапии:

1. Лечение основного заболевания (устранение причины)

2. Коррекция электролитного баланса

3. Рефлекторные методы - при суправентрикулярных тахикардиях (проба Валсальвы, Ашнера, массаж синокаротидного синуса)

4. Электрические методы (электроимпульсная терапия (ЭИТ), временная или постоянная кардиостимуляция (ВЭКС, ПЭКС))

5. Хирургические методы (катетерная радиочастотная абляция, эндокардиальная резекция)

6. Медикаментозные (4 группы антиаритмических препаратов (ААП))

Классификация антиаритмических препаратов (Williams-Singh-Harrison, 1979г.)

I – блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизаторы)

А- хинидин, новокаинамид, дизопирамид (ритмилен), аймалин

Б- лидокаин, тримекаин, дифенин

С- пропафенон, флекаинид, этацизин, этмозин, аллапинин

Противопоказания для назначения I класса ААП: тяжелые органические изменения сердца (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма ЛЖ, гипертрофия миокарда с толщиной стенок ЛЖ более 14 мм, дисфункция ЛЖ с ФВ менее 35-40%), острый миокардит, удлинение QT более 440 мс, блокада ножек пучка Гиса.

II - β-адреноблокаторы

-селективные (метопролол (эгилок), бисопролол (конкор)

-неселективные (пропранолол (анаприлин, обздан))

III – удлиняющие реполяризацию и потенциал действия кордарон (амиодарон), соталол (сотагексал, соталекс), дофетилид, нибентан

IV – антагонисты кальция - фенилалкиламины (верапамил (изоптин, финоптин)) - бензотиазепины (дилтиазем, кардизем)

При наджелудочковых (суправентрикулярных аритмиях)– применяются препараты IА, IС, II, III, IV

При желудочковых аритмиях – препараты IВ, IС, II, III группы

«Сицилианский ГАМБИТ»

Действие на наиболее эффективный и безопасный « Уязвимый параметр аритмии» ( с учетом его механизма развития). «Мишени» ( для нервов, гормонов и ЛС): каналы, насосы, рецепторы.

Положение Гамбита об уязвимых параметрах:

1. Для каждого аритмогенного механизма специфическое изменение одного или нескольких электрофизиологических свойств может быть достаточным для прекращения аритмий или их предотвращения.

2. Среди нескольких возможных эффективных изменений в электрофизиологических свойствах обычно влияние на один параметр бывает наиболее эффективным и с наименьшими побочными действиями. Это и есть уязвимый параметр