15. Нейрогенная гипервентиляция как модель психогенеза симптома.

История изучения гипервентиляционного синдрома (ГВС). Первое клиническое описание ГВС принадлежит Да Коста (1842), который обобщил свои наблюдения за солдатами, участ­вующими в гражданской войне. Он наблюдал нарушения дыхания и связанные с ними различные неприятные ощущения в области сердца, назвав их «солдатское сердце», «раздраженное сердце». Подчеркивалась связь патологических симптомов с физической нагрузкой, отсюда еще один термин — «синдром усилия». Были описаны такие проявления ГВС, как парестезии, головокружения, мышечные спазмы; подмечена связь усиления дыхания (гипервентиляции) с мышечно-тоническими и тетаническими нарушениями.

Этиология и патогенез. В 80–90 годы ХХ столетия было показано, что ГВС входит в структуру психовегетативного синдрома. Основным этиологическим фактором являются тревожные, тревожно-депрессивные (реже — истерические) расстройства. Именно психические расстройства дезорганизуют нормальное дыхание и приводят к гипервентиляции. Дыхательная система, с одной стороны, обладает высокой степенью автономности, с другой — высокой степенью обучаемости и тесной связью с эмоциональным состоянием, особенно тревогой. Эти ее особенности и лежат в основе того факта, что ГВС имеет в большинстве случаев психогенное происхождение; крайне редко его вызывают органические неврологические и соматические заболевания — сердечно-сосудистые, легочные и эндокринные.

Важную роль в патогенезе ГВС играют сложные биохимические изменения, особенно в системе кальций-магниевого гомеостаза. Минеральный дисбаланс приводит к дисбалансу системы дыхательных ферментов, способствует развитию гипервентиляции.

Привычка неправильно дышать формируется под влиянием культуральных факторов, прошлого жизненного опыта, а также стрессовых ситуаций, перенесенных пациентом в детстве. Особенность детских психогений у пациентов с ГВС заключается в том, что в них часто фигурирует нарушение дыхательной функции: дети становятся свидетелями драматических проявлений приступов бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Сами пациенты в прошлом нередко имеют повышенную нагрузку на дыхательную систему: занятия бегом, плаванием, игра на духовых инструментах и др. В 1991 г. И. В. Молдовану [1] показал, что при ГВС наблюдается нестабильность дыхания, изменение соотношения между длительностью вдоха и выдоха.

Таким образом, патогенез ГВС представляется многоуровневым и многомерным. Психогенный фактор (чаще всего тревога) дезорганизует нормальное дыхание, в результате чего возникает гипервентиляция. Этот сдвиг способствует формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-тоническим, алгическим, чувствительным и другим нарушениям. В результате происходит усиление психических расстройств, формируется патологический круг.

Клинические проявления ГВС. ГВС может носить пароксизмальный характер (гипервентиляционный криз), но чаще гипервентиляционные расстройства отличаются перманент­ностью. Для ГВС характерна классическая триада симптомов: дыхательные нарушения, эмоциональные нарушения и мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания).

Первые представлены следующими типами:

• «пустое дыхание»( неудовлетворенность вдохом, ощущение нехватки воздуха);

• нарушение автоматизма дыхания(ощущение остановки дыхания, поэтому они непрерывно следят за актом дыхания и постоянно включаются в его регуляцию);

• затрудненное дыхание(«ком» в горле, непрохождение воздуха в легкие, зажатость дыхания);

• гипервентиляционные эквиваленты (вздохи, кашель, зевота, сопение).

• Эмоциональные нарушения проявляются чувствами тревоги, страха, внутреннего напряжения.

Мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания) включают:

• чувствительные нарушения (онемения, покалывания, жжения);

• судорожные феномены (спазмы мышц, «рука акушера», карпопедальные спазмы);

• синдром Хвостека II–III степени;

• положительную пробу Труссо.

Эмоциональные нарушения при ГВС носят в основном тревожный или фобический характер. Наиболее часто наблюдается генерализованное тревожное расстройство. Оно, как правило, не связано с какой-либо конкретной стрессовой ситуацией — у пациента отмечаются в течение продолжительного времени (более 6 мес) различные как психические (ощущение постоянного внутреннего напряжения, неспособность расслабиться, беспокойство по мелочам), так и соматические проявления. Среди последних дыхательные расстройства (чаще «пустое дыхание» или гипервентиляционные эквиваленты — кашель, зевота) могут составлять ядро клинической картины — наряду, например, с алгическими и сердечно-сосудистыми проявлениями.

Значительной степени дыхательные нарушения достигают во время панической атаки, когда развивается так называемый гипервентиляционный криз. Чаще отмечаются расстрой­ства второго и третьего типа — потеря автоматизма дыхания и затрудненное дыхание. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы.

Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза и других симптомов, связанных с нарушением дыхания, является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению дыхательного алкалоза и перечисленных симптомов.

Нередко причиной появления ГВС является агорафобия. Это страх, возникающий в ситуациях, которые пациент расценивает как трудные для оказания ему помощи. Например, подобное состояние может возникнуть в метро, магазине и т. д. Такие пациенты, как правило, не выходят из дома без сопровождения и избегают указанных мест.

Особое место в клинической картине ГВС занимает повышение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся тетанией. К тетаническим симп­томам относят:

• чувствительные расстройства в виде парестезий (онемения, покалывания, ползающие «мурашки», ощущения гудения, жжения и др.);

• судорожные мышечно-тонические феномены — спазмы, сведения, тонические судороги в руках, с феноменом «руки акушера» или карпопедальных спазмов.

Наряду с классическими проявлениями ГВС, пароксизмальными и перманентными, имеются и другие расстройства, характерные для психовегетативного синдрома в целом:

• сердечно-сосудистые нарушения — боль в области сердца, сердцебиения, дискомфорт, сжатие в груди. Объективно отмечаются лабильность пульса и артериального давления, экстрасистолия, на ЭКГ — флюктуация сегмента ST; акроцианоз, дистальный гипергидроз, феномен Рейно;

• расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: усиление перестальтики кишечника, отрыжка воздухом, вздутие живота, тошнота, боли в животе;

• изменения сознания, проявляющиеся ощущением нереальности, липотимией, головокружением, неясностью зрения, в виде тумана или сетки перед глазами;

• алгические проявления, представленные цефалгиями или кардиалгиями.

Гипервентиляционный синдром. Тхостов, Арина, Вейн, Молдовану «Нейрогенная гипервентиляция» Кишенев 1988. Гипотеза: у лиц с ГВС обнаруживаются особые стереотипы дыхания, приобретенные в онтогенезе и связанные скорее всего с психотравмой. Методики: психосемантические, проективные, опросники, изучение анамнеза. Испытуемые: больные с ГВС. У больных ГВС особый телесный опыт! Их стереотипы связаны с тем, что их внимание постоянно фиксировано на собственном дыхании. Группы испытуемых:

1)      Больные, которые в младенчестве перенесли длительные состояния плача, который невозможно было приостановить в виду отсутствия взрослого.

2)      Больные, которые росли в семье с «легочными» больными. В семье было постоянно приковано к этому человеку. Таким образом, здесь работал механизм подражания.

3)      Больные, которые росли в семьях, где присутствовал «культ чистого воздуха»

4)      Больные, которые получили особый телесный опыт в профессиональной деятельности (спортсмены, танцоры, музыканты-духовики, стеклодувы, ныряльщики за жемчугом)

ГВС. Начало (пусковая ситуация) – психотравма, изменение эмоционального состояния → тревожность→ усиление дыхания (частоты и глубины) → усиление выведения из организма СО2 (нарушен баланс в системе газообмена организма) → активация физиологических механизмов регуляции, усиление и повышение тревожности →усиление дыхания (частоты и глубины) → усиление выведения из организма СО2 (нарушен баланс в системе газообмена организма) → … ЗАМКНУТЫЙ КРУГ!!!

Николаева: рождается «психосоматический круг».

На первом этапе внимание пациента сконцентрировано на проблеме. Этот этап очень кратковременен. Потом внимание переключается на физиологические состояния: «Не могу дышать! Умру!». Возможно даже ипохондрическое развитие личности.

Психология. Человеку нужно показать возможности; показать, что он сам может контролировать эти состояния. Способы:

        I.      Дыхание в пакет: дышать СО2

     II.      Холотропное дыхание в межприступный период. Пациенту демонстрируют то, что он может сам вызывать приступ и сам купировать его. Необходимо дышать интенсивно 2-3 минуты.

   III.      БОС. Суть в том, чтобы построить новый паттерн дыхания, изменяя его глубину и частоту

Если психосоматический круг уже давно сформирован, возникает ВКБ, которая и является основной мишенью психологического воздействия.

Другие примеры психосоматического круга: кардиалгии и другие психогенные болевые синдромы различной локализации.