диссертации / 125

131

Таблица 3.2. Результаты лечения переломов пяточной кости без смещения

(n = 71)

К работе вернулся через 2 недели от момента травмы. Результат оценен через 6 месяцев: беспокоят боли при быстрой ходьбе, при смене погоды.

Результат оценен по шкале AOFAS – 70, FFI – 15 баллов. Результат через

18 месяцев – восстановление полное, результат оценен по шкале AOFAS – 100, FFI – 0 баллов.

Рисунок 3.2. Больной К., 33 года. Функция нижней конечности в брейсе во время лечения перелома пяточной кости без смещения

132

3.3. Лечение переломов пяточной кости по типу «утиного клюва»

Перелом пяточной кости по типу «утиного клюва» характеризовался наличием фрагмента верхней части пяточного бугра. Это экстренная ситуация,

поскольку смещенный фрагмент оказывал давление на мягкие ткани заднего

отдела стопы – ахиллово сухожилие, кожные покровы.

В основной группе для лечения внесуставных переломов по типу «утиного клюва» применяли методику открытой/закрытой репозиции и остеосинтеза винтами. Операцию выполняли по срочным показаниям. Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе, после наложения турникета на нижнюю треть бедра выполняли пункционный разрез в проекции пяточной кости кнаружи от ахиллова сухожилия. С помощью шила производили репозицию отломка. Если во время репозиции выявляли интерпозицию мягких тканей,

переходили на выполнение открытой репозиции отломка по типу «утиного клюва» (в трех случаях). Завершали операцию фиксацией отломка винтом или винтами диаметром 3,5; 4,0 или 6,5 мм. В послеоперационном периоде проводили лечение по схеме, подобной функциональному лечению: в первые 1–3 суток рекомендовали покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение,

при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС

и (или) наркотические анальгетики. Со 2-й недели использовался пяточный отрез.

Дозированную нагрузку рекомендовали со 2-й недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 4–6-й неделе после травмы. После 8–10-й недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой-супинатором. Ранняя репозиция была выполнена у всех больных из основной группы (n = 8). У 3 больных из группы сравнения в результате ишемии из-за сдавления произошел некроз мягких тканей в ближайшем периоде после травмы. Появление некроза заставило отложить операцию, репозиция в отдаленные сроки проходила с техническими

133

трудностями, и сохранялось смещение отломков, а сращение отломков

в неправильном положении привело к формированию деформации заднего отдела пяточной области, ограничению движений стопы.

неудовлетворительный и три удовлетворительных результата в группе сравнения обусловлены несвоевременными сроками выполнения оперативного вмешательства (таблица 3.3).

Таблица 3.3. Результаты лечения пострадавших с переломами пяточной кости по типу «утиного клюва» (n = 18)

Клинический пример. Пациентка К., 66 лет, и. б. № 4889, поступила

10.03.02 г. Со слов больной, подвернула ногу. Обследована, установлен диагноз:

закрытый перелом левой пяточной кости по типу «утиного клюва» со смещением. Пациентке была произведена операция – закрытая репозиция, остеосинтез канюлированным винтом (рисунок 3.3). Результат оценен через 18 месяцев:

восстановление полное, боли не беспокоят, оценка по AOFAS – 86 баллов, FFI – 9.

Результат расценен как отличный, также отдаленный результат был оценен через 3 года по телефону по сокращенному опроснику субъективной результатов оценки – восстановление полное, жалоб нет.

Таким образом, закрытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами – операция выбора при свежих переломах пяточной кости по типу

134

«утиного клюва», выполнение которой позволяет добиться хорошей репозиции, минимально травмируя мягкие ткани. В ситуациях, когда во время операции не удается выполнить репозицию отломков закрыто, целесообразно переходить на открытую репозицию отломков.

Рисунок 3.3. Репозиция и фиксация перелома пяточной кости по типу «утиного клюва»: А – боковая рентгенограмма пяточной кости; В – МРТ пяточной кости; С – этап закрытой репозиции перелома; D – рентгеноконтроль после выполнения остеосинтеза перелома винтом. Стрелкой обозначен перелом пяточной кости по типу «утиного клюва»

3.4.Лечение «языкообразных» переломов пяточной кости

Висследование было включено 89 пациентов с переломами пяточной кости. Переломы характеризовались наличием большого фрагмента пяточной кости, имеющего форму языка. Фрагмент включал верхнюю часть пяточного бугра, заднюю таранно-пяточную суставную поверхность. Передняя часть фрагмента внедрялась в губчатую кость пятки, а фрагмент пяточного бугра поднимался кверху. При лечении 34 больных с «языкообразными» переломами пяточной кости из основной группы мы выполняли закрытую репозицию и остеосинтез канюлированными винтами.

Методика закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами

была разработана нами для лечения «языкообразных» переломов пяточной кости, получено положительное решение на выдачу патента (заявка на патент № 2013112796, дата подачи 22.03.2013 г).

135

Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе с наложением турникета на нижнюю треть бедра, выполняли пункционный доступ снаружи от ахиллова сухожилия над пяточным бугром. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в пяточный бугор вводили винт Шанца диаметром 5 мм (рисунок 3.4).

Рисунок 3.4. Этап выполнения закрытой репозиции, остеосинтеза пяточной кости винтами:

A, D – боковая проекция пяточной кости на рентгеновском снимке и изображении монитора ЭОПа, стрелкой обозначен смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости; В, С – проекция Бродена и КТ пяточной кости, определяется «языкообразный» перелом; E, F – введение винта Шанца в отломок пяточного бугра

Винт Шанца вводили в смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости. Репозицию выполняли путем тракции по длине и движением рукоятки винта Шанца вниз в сагиттальной плоскости, дополнительно выполняли качательные движения в положение варуса и вальгуса для расклинивания отломков и восстанавливали ширину пятки ручным сдавлением с двух сторон

(рисунок 3.5).

136

Рисунок 3.5. Репозиция перелома пяточной кости:

А – схема введения винта Шанца в отломок пяточной кости; С – репозиция отломка; В, D – схема и рентгенограмма положения фрагмента пяточной кости после репозиции, стрелкой обозначено восстановление угла Гисссана после репозиции

После завершения репозиции вводили спицы Киршнера через пяточную кость в тело таранной кости для временной фиксации отломков, винт Шанца удаляли, по каналу от винта Шанца вводили биокомпозитный материал

(фосфатный цемент) до заполнения костного дефекта в месте перелома (рисунок

3.6). После затвердения биокомпозита проводили спицы для введения канюлированных винтов во фрагменты перелома: одну спицу проводили через верхнюю поверхность «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, другую – через задний отдел «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, третью – через подошвенную поверхность заднего отдела пяточной кости в передний отдел «языкообразного» фрагмента, при необходимости вводили спицы в поперечном направлении для фиксации суставных фрагментов, формирующих подтаранный сустав.

137

Рисунок 3.6. Этап закрытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости винтами:

А– временная фиксация отломков спицами Киршнера; В, С, D – введение биокомпозита

вместо перелома, стрелкой обозначено расположение биокомпозита

После чего по упомянутым спицам вводили канюлированные винты диаметром 4,0 мм и спицы удаляли (рисунок 3.7). В послеоперационном периоде проводилось лечение по схеме, подобной функциональному лечению: в первые 1– 3 суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и (или) наркотические анальгетики.

138

Рисунок 3.7. Этап закрытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости винтами:

А – по спицам проведены канюлированные винты; В – спицы удалены; С – контроль положения отломков и точности репозиции в проекции Бродена; D – стрелкой обозначена восстановленная суставная поверхность пяточной кости

Со 2-й недели использовался пяточный брейс. Пациенты занимались ЛФК –

в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 4–6-й неделе после травмы. После 6–8-й недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой-супинатором.

Данная методика была применена у всех больных из основной группы

(n = 34), в одном случае (2,9 %) был выполнен переход на открытую репозицию и остеосинтез пяточной пластиной угловой стабильностью. У 32 больных из группы сравнения 1 выполняли консервативное лечение – закрытую ручную

угловой стабильности. Полученные результаты представлены в таблице 3.4.

139

Таблица 3.4. Результат лечения пострадавших с «языкообразными»

переломами пяточной кости (n = 89)

обследования поставлен диагноз: закрытый «языкообразный» перелом левой пяточной кости со смещением. 19.11.11 г. выполнена операция – закрытая репозиция, фиксация перелома левой пяточной кости винтами (рисунок 3.8). Результат оценен через 12 месяцев: AOFAS – 89, FFI – 3,1, SF-36 PCS – 57,7, SF36 MCS – 51,3, боли не беспокоят (рисунок 3.9).

Рисунок 3.8. Больная К., 28 лет. А, В – рентгенограммы пяточной кости в боковой проекции и проекции Бродена; С, D – репозиция фрагмента пяточной кости винтом Шанца; E, F – временная фиксация спицами; G, H – фиксация отломков канюлированными винтами

140

Рисунок 3.9. Больная К., 28 лет. Рентгенограммы пяточной кости в боковой (А), аксиальной (В), проекции Бродена (С), вид стоп (D) через 12 месяцев после травмы

Таким образом, методика закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами позволяет восстановить форму пяточной кости при

«языкообразных» переломах пяточной кости со смещением, ее применение позволяет добиться хорошей репозиции с минимальным рассечением мягких тканей.

3.5. Лечение вдавленных переломов пяточной кости

Под нашим наблюдением находилось 134 пациента с переломами пяточной кости. Из них 54 и 30 пациентов вошли в группы сравнения 1 и 2-ую соответственно, а 50 вошли в основную группу исследования. Вдавленные переломы пяточной кости характеризовались тем, что вторичные линии излома проходили непосредственно кзади от суставной поверхности заднего таранно-

пяточного сустава. Смещение отломков приводило к расширению пяточной и снижению высоты пяточной кости. У 7 и 3 пациентов из групп сравнения 1 и 2

соответственно и у 5 пациентов из основной группы переломы носили раздробленный характер. Раздробленные переломы пяточной кости характеризовались тем, что основные фрагменты пяточной кости дополнительно разделены на несколько отломков. При лечении вдавленных переломов