диссертации / 110

61

что, с одной стороны, было более травматично и увеличивало продолжительность операции, с другой, − позволяло иссечь рубцовые ткани и реимплантировать электроды без натяжения и перегибов в глубжележащие ткани.

У 18 пациентов в связи с изменением аритмологической ситуацией, повыше-

нием порога стимуляции, повреждением предпринята попытка удаления эндокар-

диальных электродов из полостей сердца. Полностью удалены электроды были у

9 (50,0%) пациентов, из них у 5 – желудочковые электроды, 4 – предсердные. У 9 (50,0%) пациентов удалены только внесосудистые фраменты электродов (5 – же-

лудочковых, 4 – предсердных) с фиксацией у 5 пациентов оставшегося фрагмента лигатурой в дне раны, у 3 –без фиксации.

Завершающим этапом оперативного вмешательства выполняли реимпланта-

ции нового или прежнего ЭКС. Выделены следующие варианты реимплантации ЭКС, которые представлены в порядке увеличения травматичности оперативного вмешательства:

в прежнее ложе – 35 пациентов,

в прежнее расширенное ложе – 34 пациента

в новое ложе, сформированное в подкожной клетчатке – 16 пациен-

тов,

в новое ложе, сформированное в мышце или под мышцей – 13.

У2 пациентов из 2 последних групп старое ложе ЭКС полностью иссечено из-за склеротических изменений и кальциноза.

Стационарное лечение проводили до снятия кожных швов с перевязками с интервалом в 1 сутки. При перевязках контролировали состояние раны, наличие признаков воспалительного процесса, жидкостных скоплений в ложе ЭКС. Анти-

бактериальную терапию продолжительностью 5,3±2,1 сутки проводили 14 паци-

ентам. При наличии или подозрении на жидкостные скопления проведена их пункционная санация с оценкой характера экссудата.

Результаты лечения оценивали в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде оценивали интенсивность боле-

вого синдрома, необходимость назначения обезболивающих препаратов, частоту

62

раневых осложнений: гематом, жидкостных скоплений в ложе ЭКС, необходи-

мость их пункционных санаций и повторных операций, сроки послеоперационно-

го стационарного лечения.

Гематому ложа ЭКС рассматривали как большое осложнение при необходи-

мости ее эвакуации или дренирования с продлением сроков пребывания в стацио-

наре или необходимостью повторных операций. В качестве незначительного ос-

ложнения рассматривали напряженную гематому, длительность лечения которой превышала 7 суток, с зиянием, напряженностью, необходимостью дренирования,

однако с возможностью амбулаторного лечения и гематомы без напряжения, тре-

бующие дополнительного амбулаторного наблюдения [238].

В отдаленном периоде: через 6 – 12 месяцев проводили телефонный опрос и осмотр пациентов. Выявляли жалобы, связанные с состоянием раны: боль, дис-

комфорт, необходимость приема обезболивающих препаратов, изменение поло-

жения ЭКС, воспалительные изменения. Проверку состояния системы стимуля-

ции проводили по стандартной методике.

Проведена оценка риска раневых осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от объема операции, использованных инструментов (ЭК или ре-

жущих инструментов), места реимплантации устройств (старое ложе, новое ложе под мышцей, в подкожной клетчатке), сопутствующей патологии (сахарного диа-

бета, приема антикоагулянтов, антиагрегантов), сроков от предыдущего вмеша-

тельства и выполненных малоинвазивных вмешательств в зоне ложа ЭКС (пунк-

ций, установки дренажей).

Для анализа была создана база данных в программе Microsoft Access.

Исследована безопасность использования ЭК и ее влияние на работу ЭКС и сердца, при воздействии в зоне ЭКС. Для этого сердечную деятельность во время операции оценивали по одноканальному кардиомонитору. Детальный ретроспек-

тивный анализ сердечной деятельности во время операции проведен у 15 пациен-

тов с помощью ХМ.

63

2.3.2.2. Лечение пациентов с гнойными осложнениями электрокардио-

стимуляции.

Проведен анализ лечения 194 пациентов в возрасте 70,3±14,1 лет с гнойными осложнениями электрокардиостимуляции в 2-х клинических группах. В I группе

(контрольной) проведен ретроспективный анализ историй болезни 115 пациентов с гнойными осложнениями ЭКС, находившихся на лечении в 2001 – 2008 г.г. Об-

следование и лечение в группе проводили аритмологи, ранее имплантировавшие устройство. Во II группе (основной) в 2009 – 2012 г.г. выполнено проспективное исследование результатов лечения 79 пациентов (табл. 14) с нагноениями в зоне ЭКС. Обследование и лечение во II группе выполняли в соответствии с общехи-

рургическими принципами лечения гнойно-воспалительных заболеваний с при-

влечением общего хирурга. Для анализа была создана база данных в программе

Microsoft Access.

Первичный диагноз нагноения устанавливали при оценке клинической си-

туации, визуальной, а в дальнейшем бактериологической оценке отделяемого из зоны ложа ЭКС или электродов.

В зависимости от клинической картины гнойного процесса, его распростра-

нения на внутрисосудистые и внутрисердечные периэлектродные структуры вы-

деляли местные нагноения (МН) и бактериальный эндокардит (БЭ) (таб. 15). Ди-

агностика БЭ была одним из принципиальных вопросов исследования. Для диаг-

ностики БЭ использовали модифицированные критерии Дьюка (1994 г). Из анали-

за были исключены поверхностные гнойные раневые осложнения без вовлечения системы ЭКС.

64

Гнойные осложнения в обеих группах считали ранними, при их развитии в сроки до 2 месяцев после имплантации или смены ЭКС, в дальнейшем – поздние

(таблица 15).

Объем предоперационного обследования в группах с целью подтверждения гнойного процесса и оценки его характера предусматривал общеклиническое об-

следование, бактериологическое исследование тканей из зоны ЭКС, бактериоло-

гическое исследование крови, трансторакальную эхокардиографию (ТТЭХОКГ)

или чрезпищеводную эхокардиографию (ЧПЭХОКГ), УЗ сканирование подклю-

чичной и верхней полой вены (по расположению эндокардиальных электродов),

УЗИ мягких тканей подключичной области.

В I группе в предоперационном периоде бактериологическое исследование зоны ложа ЭКС выполнено 56 (48,7%) пациентам; эхокардиографию и бактерио-

логическое исследование крови использовали только при подозрении на бактери-

альный эндокардит. Во II группе бактериологическое исследование тканей из зо-

ны ЭКС проведено 74 (93,7%) пациентам, бактериологическое исследование кро-

ви – 62 (78,5%), ТТЭХОКГ − 33 (41,8%) и ЧПЭХОКГ – 52 (65,8%). ЭХОКГ не вы-

полнено по разным причинам 8 (10,1%) пациентам II группы. Для оценки распро-

странения воспалительного процесса по ходу электродов у 10 (19,2%) пациентов выполнено ультразвуковое сканирование подключичной вены (УЗАС ПКВ) и

ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей подключичной области. Цель углубленного обследования во II группе – детальная оценка характера гнойного

65

процесса − исключение БЭ или распространенного МН − для выбора оптималь-

ной методики оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение было проведено 110 (95,7%) пациентам I группы и

74 (93,7%) пациентам II группы: из 10 неоперированных пациентов −7 были вы-

писаны или переведены в другие лечебные учреждения – они исключены из даль-

нейшего анализа. Использованы две хирургические методики:

удаление инфицированной системы стимуляции с реимплантацией нового устройства на контрлатеральной стороне

хирургическую обработку зоны ложа ЭКС и подкожных фрагментов электродов с сохранением функционирующей системы стимуляции.

Деимплантация системы стимуляции была выполнена 98 пациентам: 72 (65,5%) пациентам I группы и 26 (35,1%) пациентам. В идеальном варианте мето-

дика предусматривала полное удаление инфицированной системы стимуляции. В

качестве способа удаления была использована тракция за внесосудистый фраг-

мент электродов. При невозможности одномоментного удаления применили про-

лонгированное вытяжение электродов у 6 пациентов (8,3%) I группы и 1 (3,8%) −

II группы. У 14 (15,1%) пациентов обеих групп из-за риска травматических по-

вреждений магистральных сосудов и сердца внутрисосудистые фрагменты элек-

тродов удалить не удалось – они были отсечены на границе внесосудистого фраг-

мента. У 5 (5,1%) удалены только нефункционирующие «старые» электроды без деимплантации действующей систему стимуляции.

После удаления инфицированной системы стимуляции контрлатеральную реимплантацию нового устройства провели 54 пациентам, т.е. в 58,7% всех случа-

ев удаления системы стимуляции (табл. 16). Реимплантацию нового ЭКС на контрлатеральную сторону одномоментно с удалением инфицированной системы стимуляции двумя бригадами хирургов выполнили 33 (61,1%) пациентам: 3 − при ранних нагноениях, 30 − при поздних гнойных осложнениях. В 21 (38,93%) слу-

чаях реимплантация ЭКС выполнена после частичного или полного купирования

66

воспалительных явлений. Сроки отсроченной реимплантации у 4 пациентов с ранними нагноениями составили 5, 30, 90 суток и 12 месяцев, у 17 пациентов с поздними гнойными осложнениями − 20 [9;150] суток после удаления инфициро-

ванного устройства.

Таблица 16.

Распределение пациентов по методике реимплантации нового устройства после удаления инфицированной системы стимуляции при МН и БЭ

* - удаление нефункционирующего электрода не предполагало удаления действующей системы стимуляции

У 38 (41,3%) пациентов после предварительного длительного мониторирова-

ния ЭКГ методом Холтера повторная имплантация устройства не проведена в свя-

зи с отсутствием абсолютных показаний для электрокардиостимуляции.

Деимплантацию системы стимуляции выполнили:

18 пациентам с БЭ80 пациентам с МН, из них 19 − после неудачной хирургической об-

работки зоны ЭКС.

Лечение БЭ в обеих группах предусматривало полную деимплантацию сис-

темы стимуляции и длительную антибактериальную терапию, в связи с чем, для оценки результатов лечения путем слияния пациентов I и II групп образована единая группа пациентов с БЭ.

67

Лечение МН методом деимплантации из-за идентичности методики вме-

шательства и послеоперационного ведения провели так же в рамках единой груп-

пы с детализацией отдельных наблюдений.

У 106 пациентов с МН было выполнено 118 операций без удаления системы стимуляции – проведена хирургическая обработка (ХО) зоны нагноения с реим-

плантацией прежнего (n=104) или нового (n=14) ЭКС во вновь сформированное

ложе в глубжележащих тканях на стороне первичной имплантации (табл. 17). Ме-

тодика вмешательств в группах представлена в табл. 18. Противопоказаниями к ХО считали БЭ, системную воспалительную реакцию (СВР) или положительную гемокультуру без подтвержденного БЭ, а так же отказ пациента от сохранения устройства.

Таблица 17.

Распределение пациентов, перенесших хирургическую обработку без удале-

ния системы ЭКС по срокам развития нагноения

Критерием эффективности ХО считали отсутствие рецидива гнойного про-

цесса за период наблюдения. Рецидивом гнойного процесса считали любые вос-

палительные изменения в зоне ЭКС в любые сроки после вмешательства. При рецидиве гнойного процесса, как правило, систему стимуляции деимплантирова-

ли. В I группе 8 (14,3%) пациентам, во II – 1 (1,9%) после рецидива гнойно– воспалительного процесса хирургическую обработку выполнили повторно. Так же вo II группе 3 (5,8%) пациентам выполнена хирургическая обработка после не-

удачных вмешательств в I группе. Из них 1 пациенту в связи с его отказом от уда-

ления ЭКС выполнили вмешательство после двух неудачных ХО.

68

Вo II группу включено 3 пациентов со свищами в зоне нефункционирующих электродов. В связи с технической сложностью их полной деимплантации из-за длительных сроков функционирования выполнили частичное удаление с хирур-

гической обработкой периэлектродных тканей.

69

Было использовано 4 варианта антибактериальной терапии: «только перед операцией», «только после операции», «до- и после операции» и «антибиотики не назначали» − в последней группе проводили только антибиотикопрофилактику цефазолином, который вводили внутривенно за 40 мин. до операции (табл. 19).

Таблица19.

Антибактериальная терапия при хирургической обработке (n=106)

Продолжительность антибактериальной терапии перед ХО составила 6,1±3,7

суток, после операции − 5,8±2,9 суток.

Продолжительность назначения антибиотиков у пациентов с местными на-

гноениями при деимплантации ЭКС перед операцией составила от 3 до 7 суток,

после операции – 5,5±3,1 суток (табл. 20).

Особенности антибактериальной терапии у пациентов с БЭ обсуждены в в результатах лечения.

Таблица 20.

Антибактериальная терапия при деимплантации ЭКС у пациентов с местными нагноениями*

* − не включены пациенты, которым система удалена вторым этапом, после неудачной ХО

70

В I группе отдельно рассмотрены результаты консервативного лечения 9 па-

циентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС. До госпитализации в наше отде-

ление для операции этим пациентам проведено от 2 до 5 курсов антибактериаль-

ной терапии продолжительностью до 10 суток в других лечебных учреждениях.

Оценка результатов лечения в I группе проведена на основании анализа базы данных отделения, телефонного опроса и осмотра пациентов. Во II группе резуль-

таты вмешательств оценены в раннем послеоперационном периоде, через 1, 6, 12

месяцев после операции, в дальнейшем – ежегодно. У пациентов с БЭ проведена оценка эффективности использованной методики, летальности, длительности сроков стационарного лечения. Оценка эффективности и безопасности лечения МН методом деимплантации выполнена с анализом осложнений в зависимости от сроков имплантации устройства, проводимой антибактериальной терапии, сроков реимплантации нового устройства. Проведен сравнительный анализ рецидивов гнойного процесса, осложнений, сроков стационарного лечения, экономической эффективности ХО и деимплантации системы стимуляции у пациентов с МН в ближайшие и отдаленные сроки после операций.

Обработку и анализ полученных результатов проводили в созданной базе данных в программе Microsoft Office Аccess 2007. Статистическую обработку − с

помощью программы Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6-0. Вычисляли сред-

ние значения и ошибки средних. Сравнение групп пациентов проводили при по-

мощи t–критерия Стьюдента (Вилкоксона). Уровень значимости критерия, если не указываются другие данные, составляет 0,95. Для расчета достоверности малых выборок (менее 30 наблюдений) использовали парный критерий Вилкоксона Манна–Уитни. Данные представлены в виде М±m. Вероятность р˂0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий между выбранными для срав-

нения группами. При значении р˃0,05 различия между величинами расценивали как статистически недостоверные.