диссертации / 110

121

циализированной аритмологической операционной, был выбран в связи с предпо-

лагаемой ревизией системы стимуляции. Фактором, повлиявшим на активность

хирургической тактики, явился непосредственный контакт атеромы с функциони-

рующей системой стимуляции и риск осложнений в ее зоне, например, нагноение,

в непосредственной близости от устройства. Использование режущих инструмен-

тов было невозможно из-за высокого риска повреждения изоляции электродов.

Данный клинический пример указывает на недопустимость операций в зоне ЭКС

вне специализированного лечебного учреждения: ЭХВ в зоне ЭКС могут прово-

диться только при обеспечении возможности вмешательства в систему стимуля-

ции или восстановления сердечного ритма каким-либо другим способом (времен-

ная ЭКС). Необходимо отметить, что описания отказа ЭКС при ЭК единичны за

всю историю электрокардиостимуляции [233, 216]. В данном случае с сожалением

приходится признать отказ отечественного устройства.

Другим вариантом электрического воздействия, применяемого у пациентов с

ЭКС в непосредственной близости от устройства, как во время операций, так и в

ходе проведения других лечебных манипуляций, является электрическая дефиб-

рилляция. Нами ежегодно проводится порядка 20 – 30 дефибрилляций пациентам

с имплантированными антиаритмическими устройствами. Как правило, устройст-

ва надежно защищены от разряда дефибриллятора. Тем не менее, за последние 10

лет мы располагаем 2 (0,7 – 1,0%) наблюдениями полного отказа ЭКС после нане-

сения дефибрилляционного разряда.

Пациентка С., 83 л., госпитализирована в отделение хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции ГКБ№4 ДЗ г. Москвы 13.09.2012г. с диагнозом: Постинфарктный кардиосклероз. Преходящая А-В блокада 2 – 3 ст с МЭС. Частая политопная желудочковая экстрасистолия. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. В 1984 пациентка перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, в 2008г. – острый инфаркт миокарда. Рост 152 см. Вес 50 кг. В течение месяца периоды резкой слабости, потемнения в глазах. При амбулаторном мониторировании (12.09.2012) ЭКГ методом Холтера (ХМ) выявлены эпизоды А-В блокады 2-3 ст. с ЧСС до 19 уд/мин. Зарегистрировано 14110 пауз максимальной продолжительностью 5,9 с, политопная желудочковая экстрасистолия – 12651 (24,07%), 79 пробежек неустойчивой ЖТ с ЧСС до 225 уд/мин (рис. 29).

122

15.09.2012г., после приступа потери сознания, пациентке в экстренном порядке имплантирован ЭКС Юниор SC №11538 с электродом REFINO 58 ERU SN BLU87615. Порог стимуляции (ПС) − 0,4 В, R-волна – 18,6 мВ, сопротивление электрода (СЭ) − 620 Ом. На этапе ушивания раны у пациентки развилась устойчивая ЖТ с неэффективной гемодинамикой и потерей сознания. Проведена наружная дефибрилляция. Тахикардия купирована однократным монополярным разрядом мощностью 360 Дж. Использован дефибриллятор DEFIGARD 3002 (SCHILLER MEDICAL). После разряда по кардиомонитору зарегистрирована асистолия с отсутствием артефактов стимулов ЭКС. На фоне непрямого массажа сердца восстановился спонтанный ритм с ЧСС 32 уд/минуту. ЭКС деимплантирован. Ритм навязан от временного ЭКС со следующими параметрами стимуляции: ПС – 1,1В, сопротивление 680, R-волна − 22мВ. При этом телеметрическую связь с деимплантированным ЭКС установить не удалось. Имплантирован новый ЭКС Юниор SC (№11221). Ритм навязан. Внутривенно введено 450 мг кордарона, на фоне которого на ЭКГ регистрировался ритм от ЭКС без рецидива ЖТ.

В послеоперационном периоде на фоне проводимого лечения состояние пациентки с положительной динамикой. Эпизоды ЖТ не рецидивировали, что подтверждено данными ХМ. При проверке на 3 и 8 сутки после имплантации отмечено повышение ПС до 2,2 В. Выписка на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Контроль через 4 месяца – состояние пациентки удовлетворительное. ПС – 0,9 В.

Аналогичное нарушение работы имплантированного устройства у пациента

Л., 91л., мы наблюдали в 2005 г., после экстренной имплантации ЭКС 550 (№04-

1241). На операционном столе развилась ЖТ, купированная разрядом мощностью

300 Дж, с последующей асистолией и отсутствием стимулов ЭКС. Порог стиму-

ляции – 0,4 В. Экстренная смена ЭКС. Пациент выписан в удовлетворительном

состоянии.

В обоих случаях производителями признана неисправность устройства. При

этом в первом случае технический дефект установлен, однако, по мнению фирмы,

энергия импульса превысила показатель, разрешенный в ГОСТе Р 51073-97. Слу-

чай признан не гарантийным. Во втором случае техническая неисправность не

выявлена, хотя признано, что перед началом проверки ЭКС не функционировал.

Кроме того при анализе второго наблюдения, фирмой сообщено, об аналогичном

случае, сопровождавшимся повреждением электронной схемы устройства, имев-

шем место в другом лечебном учреждении в этот же временной период.

123

Рис. 29. Пациентка С., 83г. Данные предоперационного мониторирования ЭКГ методом Холтера. Зарегистрирована пробежка желудочковой тахикардии.

Реанимационные мероприятия в РФ регламентированы Российским Нацио-

нальным Советом по Реанимации на основании Методических рекомендаций Ев-

ропейского Совета по Реанимации 2010 г. Согласно этим документам, для купи-

рования ЖТ рекомендована мощность первичного разряда в биполярном режиме

200 Дж, в монополярном – 360 Дж [225]. В наших наблюдениях она соответство-

вала рекомендуемым значениям. Необходимо учитывать, что увеличение мощно-

сти разряда ведет к росту количества нарушений в работе ЭКС до 50 % [75].

Ограничения по мощности разряда не определены руководствами по экс-

плуатации ЭКС. В пункте 5-11 ГОСТа Р 51073-97, регламентирующего техниче-

ские требования и методы испытания имплантируемых ЭКС, указано, что «не должно происходить нарушения функций ЭКС после разряда дефибриллятора».

Все производители ЭКС предостерегают от нанесения разряда непосредственно в зоне устройства или электродов, хотя статистики по отказам ЭКС нет. Ряд произ-

водителей рекомендуют расстояние от устройства до электродов дефибриллятора не менее 10 − 15 см [49, 157], другие его четко не регламентируют [45, 50]. На ри-

сунке 29 видны следы от электродов дефибриллятора, которые были расположе-

ны в проекции грудины, вне зоны ЭКС.

124

Рис. 30. Пациентка С., 83г. Состояние после имплантации ЭКС, дефибрилляции в ходе сердечно-легочной реанимации. В проекции мечевидного отростка и рукоятки грудины имеются кровоизлияния − след от электродов дефибриллятора (указано стрелками). Пунктиром указана линия между электродами дефибриллятора и параллельно расположенная линия от верхушки эндокардиального электрода к ЭКС (ось «электрод − ЭКС»). Объяснение в тексте.

В руководстве пользователя Sorin [2010] указывается на необходимость

ориентации электродов дефибриллятора перпендикулярно линии «электрод –

ЭКС». Такое расположение ведет к минимальному воздействию на систему сти-

муляции, т.к. проекция силовых линий тока дефибриллятора на ось «верхушка

электрода – ЭКС» минимальна. При их параллельной ориентации, как на рис. 30,

воздействие на систему стимуляции возрастает.

Следует отметить, что сразу после дефибрилляции у одного из пациентов

выявлено повышение порога стимуляции с 0,4 до 1,1 В, а в дальнейшем – до 2,2

В, что, вероятно, связано с повреждением сердечной ткани в зоне контакта с элек-

тродом ЭКС. Аналогичные изменения, связанные с температурным эффектом в

зоне дистального полюса ЭКС, мы наблюдали в экспериментальной части нашего

исследования. Такое нарушение может проявиться нарушением захвата с неэф-

фективной стимуляцией и потребовать перепрограммирования устройства с по-

вышением амплитуды стимуляции.

Все случаи отказа как при ЭК, так и при дефибрилляции были зарегистриро-

ваны при использовании отечественных ЭКС. Нарушений работы импортных

125

устройств не наблюдали, что позволяет предположить меньшую защищенность от электрического воздействия отечественных систем стимуляции.

Таким образом, при наружной дефибрилляции могут наблюдаться наруше-

ния работы имплантированного ЭКС как в виде преходящего повышения порога стимуляции, так и полного выхода устройства из строя. Риск осложнений можно уменьшить, если позволяет клиническая ситуация, за счет снижения мощности разряда и расположения электродов дефибриллятора на удалении от системы ЭКС, перпендикулярно условной линии «верхушка электрода – ЭКС» (рис. 31).

После процедуры необходима оценка работы устройства специалистом. Учитывая вероятность отказа ЭКС, необходимо решение проблемы восстановления сердеч-

ного ритма путем реимплантации нового устройства или временного ЭКС.

Рис. 31. Схема оптимального расположения электродов дефибриллятора по отношению к системе стимуляции (на основании экспериментального исследования). Линия от верхушки электрода к ЭКС перпендикулярна линии между электродами дефибриллятора. Объяснение в тексте.

При операциях с использованием ЭК в зоне ЭКС у большинства пациентов наблюдается штатная работа имплантированного устройства. Однако в единич-

ных случаях, возможны нарушения, в том числе полный отказ ЭКС, в первую очередь у пациентов с отечественными системами стимуляции. Эти нарушения могут представлять прямую опасность для жизни пациентов, особенно при их стимулятор-зависимости. В связи с этим операции в зоне ЭКС необходимо вы-

126

полнять в условиях специализированной аритмологической операционной, когда даже полный отказ ЭКС является управляемой ситуацией, а все нарушения могут быть устранены максимально быстро и безопасно для пациента. При использова-

нии ЭК необходима правильная ориентация пассивных электродов, ограничение мощности и длительности воздействия, а так же защита от возможного отказа устройства за счет других способов восстановления сердечного ритма, например,

с помощью временной ЭКС.

5.2. Интраоперационные осложнения чистых операций в зоне ЭКС.

Интраоперационных осложнений при ранних повторных вмешательствах и поздних операциях малого объема не наблюдали. При поздних повторных вмеша-

тельствах с расширенным объемом осложнения наблюдали у 3 пациентов. При имплантации нового электрода у 1 (3,3%) из 30 пациентов развился пневмоторакс,

который был разрешен в течение 1 суток дренированием плевральной полости,

однако продолжительность послеоперационного стационарного лечения состави-

ла 12 суток в связи с необходимостью коррекции сердечной недостаточности (НК

II Б). У 2 (2,0%) пациентов при апгрейде устройства была повреждена изоляции внесосудистого фрагмента эндокардиальных электродов. В одном случае повреж-

дение произошло фрагментом кальцинированной капсулы, сформировавшейся вокруг ЭКС (рис. 32), в другом – при использовании ЭК. В первом случае выпол-

нена смена электрода, во втором – точечный дефект устранен силиконовым гер-

метиком. Эти интраоперационные осложнения не повлияли на результаты, в т.ч.

продолжительность послеоперационного стационарного лечения, которая соста-

вила 7 суток. Возможность атравматичного выделения электродов ЭКС из рубцо-

вых тканей с помощью ЭК установлена у большинства пациентов. Повреждения электродов с изоляцией из силикона мы не наблюдали, что соответствует данным производителей [132]. С целью планирования методики вмешательства целесооб-

разно получение иформации о материале изоляции электродов на предоперацион-

ном этапе.

127

Таким образом, интаоперационные осложнения в ходе смены системы сти-

муляции наблюдали, в первую очередь, при расширении объема оперативного вмешательства (апгрейд, смена системы стимуляции или электродов). Их возник-

новение требовало незапланированного увеличения объема и продолжительности оперативного вмешательства или дополнительных манипуляций в послеопераци-

онном периоде, однако благодаря своевременной диагностике не влияло на ре-

зультаты лечения.

Рис. 32. Кальцинированная периаппаратная капсула при длительных сроках имплантации устройств.

5.3. Раневые осложнения раннего послеоперационного периода.

У большинства пациентов мы наблюдали неосложненное течение послеопе-

рационного периода. Интенсивность болевого синдрома после операции требова-

ла назначения только нестероидных противовоспалительных препаратов в тече-

ние 1,2±0,4 суток. Наркотические препараты не назначали ни в одном случае.

Средние сроки послеоперационного стационарного лечения составили

7,5±1,9 суток – большинство пациентов были выписаны из стационара в день сня-

тия кожных швов. У 16 пациентов длительность стационарного лечения превы-

шала средние сроки более чем на 15%, составив от 9 до 14 суток (10,3±1,7). При-

чины увеличения продолжительности стационарного лечения были следующие:

напряженная гематома – 4 (4,1%) пациента; расхождение краев кожной раны без

128

признаков инфекции – 3 (3,0%) пациент; необходимость коррекции терапевтиче-

ской патологии – 9 (9,2%)пациентов. Гнойных осложнений в раннем послеопера-

ционном периоде не было.

Напряженная гематома к моменту 1-й перевязки сформировалась у 5 (5,1%)

пациентов, при чем только у 3 (3,1%) пациентов осложнение развилось на фоне приема антикоагулянтных и аниагрегантных препаратов: тромбо АССа − у 1 па-

циента, варфарина – у 1 пациента, тройной схемы (тромбо АСС, варфарин и кло-

пидогрель) – у 1 пациента. Эвакуация гематомы 3 пациентам была проведена пункционно, с эвакуацией через день 10,0 – 20,0 мл. Продолжительность после-

операционного стационарного лечения у них составила 9, 10 и 12 суток, с после-

дующей пункционной санацией амбулаторно. У 2 пациентов эвакуация гематомы проведена открыто на 1 и 6 сутки после операции. У одного из них на 1-е сутки в условиях операционной под местной анестезией проведена полная ревизия раны с деимплантацией ЭКС и эвакуацией гематомы объемом около 500 мл с последую-

щим неосложненным заживлением раны и выпиской на амбулаторное лечение на

8 сутки после операции без амбулаторных перевязок и наблюдения. У данного пациента благодаря своевременному использованию активной хирургической тактики, удалось добиться минимальной продолжительности послеоперационного стационарного лечения и избежать необходимости амбулаторных перевязок. У

второго пациента, 60 лет, перенесшего продолжительное вмешательство с попыт-

кой деимплантации длительно функционирующего дефибрилляционного элек-

трода и смену ИКД на фоне приема варфарина, в послеоперационном периоде на-

блюдали лихорадку с подъемом температуры до 39˚С, которую первоначально связали с резорбцией гематомы. Напряженная гематома области вмешательства была эвакуирована на 6-е сутки после операции в условиях перевязочной путем разведения краев раны. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию,

послеоперационный период осложнился двусторонней пневмонией со смертель-

ным исходом на 12-е сутки после вмешательства.

Роль длительно существующих гематом в развитии нагноения зоны ЭКС мы наблюдали у пациентов из группы гнойных осложнений (глава 6, 7). У одной из

129

них к 30 суткам амбулаторной санации напряженной гематомы ложа ЭКС, им-

плантированного на фоне длительного приема варфарина, развился БЭ, что по-

требовало деимплантации устройства и длительной антибактериальной терапии.

Эти клинические наблюдения подчеркивают важность профилактики и своевре-

менного лечения послеоперационных напряженных гематом ложа ЭКС. Наш не-

большой опыт указывает на оптимальность ранней хирургической санации ложа ЭКС в условиях операционной.

У 15 (15,3%) пациентов к моменту первой перевязки сформировались крово-

излияния на коже в зоне вмешательства диаметром от 5 до 15 см (табл. 34). Из них у 12 (12,2%) пациентов отмечено кровоизлияние диаметром до 5 см без при-

знаков напряженной гематомы или флюктуации в ложе ЭКС. В динамике к 3 пе-

ревязке (6 – 7 сутки после операции) нарастание внутрикожной гематомы без жидкостного компонента в ложе ЭКС наблюдали только у 1 из этих пациентов. У

3 (20,0%) из них на третьей перевязке выполнена диагностическая пункция ложа ЭКС – получено от 3 до 5 мл измененной крови. У остальных пункцию ложа не проводили. Сроки послеоперационного стационарного лечения у этих пациентов составили 7,8±1,0 суток, т.е. как в группе в целом.

Внутрикожные кровоизлияния диаметром 10 – 15 см без явного жидкостного скопления в ложе ЭКС с момента первой перевязки наблюдали у 3 (3,1%) пациен-

тов. Гематома к выписке не нарастала. Пункцию ложа не проводили. Продолжи-

тельность послеоперационного стационарного лечения составила у 2 пациентов 7

суток, у 1 – 14 суток, что было связано с необходимостью лечения с декомпенси-

рованной НК (IV ФК NYHA). Таким образом, у 18 (18,4%) пациентов в при вме-

шательствах в зоне ЭКС, в связи с особенностями оперативного вмешательства – формированием подкожной или межмышечной полости (ложа ЭКС) − в раннем послеоперационном периоде наблюдали внутрикожные кровоизлияния без жид-

костных скоплений в ложе ЭКС, которые не имели клинического значения и не требовали эвакуации у большинства пациентов.

130