диссертации / 110

111

ции Сердца/Американского колледжа кардиологов (AHA/ACC) 2007г. поврежде-

ние сердца в зоне электродов ЭКС рассматривается в качестве возможных ослож-

нений ЭХВ. При этом повышение порога стимуляции может наблюдаться уже при достижении температуры 42˚С [199]. Наши экспериментальные данные ука-

зывают на существующую опасность температурного изменения сердечной ткани при ЭХВ, в первую очередь, при ориентации силовых линий тока ЭК по оси

«электрод-корпус ЭКС» (опасное положение) и приближении зоны вмешательст-

ва к устройству. У обоих пациентов нарушения работы устройства были выявле-

ны при операциях на верхнем этаже брюшной полости, на расстоянии 10 − 15 см от дистального полюса электродов ЭКС, расположенных в правом желудочке.

Несмотря на кратковременный характер единичных эпизодов неэффективной стимуляции, опасность их сложно прогнозировать, в первую очередь, у стимуля-

торзависимых пациентов. Причиной неэффективной стимуляции, помимо темпе-

ратурного воздействия, могли быть, например, недиагностированное повышение порога стимуляции в ранние сроки после имплантации устройства. Однако тща-

тельная проверка работы устройства не выявила нарушений. При регистрации не-

эффективной стимуляции необходимо прекращение вмешательства с проведени-

ем анализа ЭКГ, параметров стимуляции и проверки работы электрохирургиче-

ского оборудования. При исключении других причин неэффективной стимуляции и восстановлении нормальной работы ЭКС продолжение вмешательства требует отказа от использования монополярного ЭК.

Переход ЭКС из физиологического в асинхронный режим стимуляции под воздействиием ЭК проявился «конкуренцией» навязанного и спонтанного сердеч-

ного ритма. Нарушение, развившееся в соответствии с программой вследствие перезапуска рефрактерного периода ЭКС, потенциально опасно у стимуляторне-

зависимых пациентов, с преобладающей высокой частотой собственного сердеч-

ного ритма. Именно при этом условии возможна его «конкуренция» с ритмом ЭКС. Опасность данного нарушения, помимо нежелательных гемодинамических эффектов, заключается в развитии фатальных желудочковых нарушений сердеч-

ного ритма при попадании стимула ЭКС в “уязвимую фазу” собственного желу-

112

дочкового комплекса. Необходимо отметить, что вероятность возникновения та-

ких аритмий скорее гипотетическая, благодаря возможности программирования в настоящее время низких значений амплитуды, длительности стимула, а так же кратковременности данных нарушений. В повседневной жизни пациентов при конкуренции ритмов беспокоят перебои в работе сердца, сердцебиение, слабость,

снижение работоспособности, что свидетельствует об определенной опасности данного нарушения.

Автоматическое включение под воздействием ЭК функции AMS, основной задачей которой является профилактика проведения суправентрикулярных тахи-

кардий на желудочки, привело к изменению частоты и режима стимуляции у од-

ного больного. В результате осуществления данной функции мы наблюдали пере-

ход ЭКС из P-синхронизированного режима стимуляции DDD в менее физиоло-

гический DDI с уменьшением частоты стимуляции со 120 до 80 уд/мин. В боль-

шинстве случаев из-за вероятности немотивированного срабатывания, вероятно,

целесообразно выключение данной функции при предоперационном программи-

ровании устройства. Исключением являются пациенты с наджелудочковыми па-

роксизмальными нарушениями сердечного ритма, у которых эта функция во вре-

мя операции позволяет оптимизировать ЧСС при их возникновении. Нежелатель-

ные аспекты срабатывания данной функции не выявлены.

В большинстве случаев выявленные нарушения работы ЭКС представляют опасность в группе стимуляторозависимых больных – прекращение стимуляции ведет к развитию у них к критической брадикардии или асистолии. Однако боль-

ных с преобладающей нормальной частотой сердечного ритма нельзя исключить из группы риска из-за возможного возникновения конкуренции ритмов у этих больных при переходе ЭКС в асинхронный режим стимуляции с развитием фа-

тальных аритмий. В связи с этим, для прогнозирования характера возможных клинических проявлений нарушений в работе ЭКС во время операций целесооб-

разна предоперационная оценка стимуляторозависимости пациентов.

Возможные нарушения сердечной деятельности предполагают определенные правила безопасности электрохирургических вмешательств. Результаты экспери-

113

ментального исследования позволили сформулировать критерии безопасности общехирургических операции вне зоны ЭКС, предусматривающие ограничение времени ЭК-воздействия 3 секундами, мощности 50 Вт на расстоянии не менее 10

см от дистального полюса электрода, при «безопасной» ориентации электродов электрокоагулятора. Проведенный анализ динамики кардиотропных ферментов и данные паталогоантомических исследований не выявили повреждения ткани сердца, что соответствует данным экспериментального исследования. Следует отметить, что ограничение времени ЭК-воздействия 3 секундами целесообразно и из клинических соображений – единичные эпизоды асистолия такой продолжи-

тельности не вызывают каких-либо значимых клинических нарушений. Однако для профилактики экстренных клинических ситуаций требуется детекция даже непродолжительных нарушений, для чего необходимо постоянное ЭКГ монито-

рирование сердечной деятельности.

«Остановка» ЭКС с развитием асистолии чрезвычайно опасна у стимулятор-

зависимых пациентов. Необходимо отметить, что мы принципиально не исполь-

зовали асинхронный режим стимуляции ни в одной из групп пациентов из-за воз-

можной конкуренции артифициального и собственного сердечного ритмов с раз-

витием нежелательных гемодинамических и опасных аритмогенных эффектов.

При этом конкуренция ритмов может возникнуть, в том числе, у стимуляторзави-

симых пациентов при восстановлении спонтанного ритма, что мы наблюдали во время операции у 9 пациентов.

Оперативные вмешательства у пациентов с ИКД, имеют еще одну опасность

– несанкционированный шоковый разряд устройства [104], что так же может представлять опасность для операционной бригады. На рис.15 ЭК-воздействие расценено устройством как высокая частота сердечного ритма (НVR), характер-

ная для желудочковой тахикардии. Ошибочная детекция ЖТ могла привести к ав-

томатическому разряду с мощностью, как правило, превышающей 20 Дж. Поэто-

му всем пациентам с ИКД перед вмешательством функцию купирования ЖТ от-

ключали, используя в на время операции наружный дефибриллятор. За время ста-

114

ционарного лечения 3 пациентов с ИКД эпизодов ЖТ и срабатывания устройств

(шоков) не зарегистрировано.

Хотим подчеркнуть, что только в случае полного отказа ЭКС, и только у стимуляторозависимых больных требуется экстренная специализированная кар-

диохирургическая помощь. Поэтому при плановой хирургической ситуации толь-

ко эту группу пациентов, вероятно, целесообразно оперировать в лечебных учре-

ждениях, располагающих специализированной аритмологической службой. Ос-

тальные пациенты, даже при возникновении во время операции нарушений в ра-

боте ЭКС, в специализированной аритмологической помощи не нуждаются и при квалифицированном анестезиологическом обеспечении могут быть оперированы в общехирургических отделениях. При выполнении операций таким больным хи-

рург и анестезиолог должны знать основные параметры ЭКС больного, и быть го-

товыми к возможным изменениям электрокардиографической картины. Неподго-

товленного специалиста штатные изменения частоты сердечного ритма у пациен-

тов с ЭКС во время оперативных вмешательств могут спровоцировать к неоправ-

данному назначению лекарственных препаратов, изменению лечебной тактики или к отказу от оперативного вмешательства. На большинство вопросов о модели,

особенностях программы и параметрах стимуляции позволяет ответить предопе-

рационная проверка ЭКС. Мы считаем необходимым выделить следующие на-

правления обследования:

1.Оценка основных параметров стимуляции: режима (AAI, VVI, DDD и т.д.),

амплитуды, длительности импульса, порога стимуляции, полярности стимули-

рующего импульса и воспринимаемого сигнала, частоты магнитного теста, со-

стояния батареи и электродов.

2. Коррекция программы ЭКС с целью выключения функций, которые могут вносить изменения в штатный режим стимуляции во время определенных эта-

пов операции: выключение функции сенсора, автоматического определения поро-

га стимуляции, AMS, функции сна, гистерезиса по частоте.

3. Коррекция программы, направленная на предупреждение возникновения

нарушений в системе стимуляции: перепрограммирование предсерд-

115

ной/желудочковой чувствительности с монона биполярную (большинство моде-

лей). При невозможности – программирование в режим низкой чувствительно-

сти, а у стимуляторозависимых пациентов – режима стимуляции на асинхрон-

ный.

4. Индивидуальное включение защитных функций* – например, для преду-

преждения проведения суправентрикулярных нарушений ритма на желудочки – включение AMS.

5.Определение стимуляторозависимости пациентов

6.При выявлении нарушений, не корригируемых программированием, прове-

дение хирургической коррекции системы стимуляции.

* - данное положение дискутабельно Предоперационную проверку плановых больных целесообразно проводить

амбулаторно в специализированных лечебных учреждениях, имплантировавших ЭКС. Госпитализация экстренных больных с ЭКС целесообразна в лечебные уч-

реждения, располагающие специализированной аритмологической службой. В то же при поступлении экстренных больных с ЭКС в лечебные учреждения, не рас-

полагающие такой службой, показана консультация кардиолога – наиболее опас-

ные нарушения можно диагностировать на основании анализа ЭКГ без использо-

вания специального оборудования. Во время вмешательств с использованием ЭК необходимо соблюдение правил безопасности, предполагающих ограничение времени и мощности воздействия на удалении от устройства при безопасной ори-

ентации электродов ЭК.

116

ГЛАВА 5. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ

ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЗОНЕ ЭКС.

5.1Технические особенности и безопасность оперативных вмешательств

взоне ЭКС.

В большинстве областей хирургии использование электрохирургических ин-

струментов является стандартом из-за удобства бескровной диссекции тканей и надежного гемостаза, что позволяет уменьшить операционную травму и кровопо-

терю, сократить время оперативного вмешательства, четко визуализировать ана-

томические структуры в операционном поле. Использование ЭК в зоне ЭКС огра-

ничено производителями, которые не рекомендуют применение ЭК на расстоянии менее 15 см от устройства. На самом деле эти ограничения условны, т.к. воздей-

ствие, как правило, оказывается или на деимплантируемое устройство (при смене системы стимуляции), или после временного извлечения ЭКС на период опера-

тивного вмешательства (коррекция и смена электродов). Нами при поздних по-

вторных вмешательствах смена ЭКС была проведена у большинства − 84 (96,5%)

пациентов. При хирургическом лечении гнойных осложнений (глава 6, 7) ЭКС временно деимплантировали в начале вмешательства.

Специфическое преимущество ЭК – возможность атравматичного выделения электродов ЭКС из рубцовых тканей − не детализируется в литературе. Изоляция большинства моделей электродов устойчива к температуре рабочего электрода электрокоагулятора. Это связано с тем, что электрод ЭК нагревается вторично от коагулируемых тканей в зоне контакта с ними. Так как наружная оболочка элек-

тродов ЭКС является диэлектриком, пробой на проводник электрода при условии исходной целостности изоляции из силикона маловероятен. Однако температура вторичного нагрева электродов ЭК может быть достаточна для повреждения изо-

ляции из полиуретана. В случае повреждения показана замена электрода, которая при повторных операциях может быть сопряжена с определенными техническими трудностями и интраоперационными осложнениями. Кроме того, при исходной микроперфорации вследствие биодеградации покрытия риск контакта с провод-

ником увеличивается. Помимо возможного увеличения площади повреждения

117

изоляции на электроде существует определенный риск прямого воздействия на ткань сердца через электрод ЭКС. В эксперименте нами зафиксирован значитель-

ный нагрев, соответствующий необратимым изменениям сердечной ткани, при контакте как с проводником электрода, таки корпусом ЭКС. Кроме того, описан-

ные в литературе случаи фибрилляции желудочков, могут быть следствием такого воздействия.

Описания методики вмешательства с использованием ЭК в зоне ЭКС не най-

дены нами в доступной литературе. Согласно данным нашего экспериментально-

го исследования, безопасная позиция при вмешательстве в дельтоидеопектораль-

ной области предполагала расположение пассивного электрода ЭК под плечом на стороне операции, т.к., во-первых, зона вмешательства максимально удалена от системы стимуляции (линии электрического поля располагаются преимуществен-

но вне системы стимуляции), во-вторых, направление силовых линий перпенди-

кулярно оси «электрод – ЭКС». При позиционировании пассивного электрода ЭК под ягодицей, примененное Pachon M. (2012), воздействие на систему стимуляции наибольшее, т.к. в этом случае устройство попадает в зону максимального напря-

жения электрического поля c совпадением направления силовых линий с осью

«электрод − ЭКС».

Помимо безопасного расположения электродов мощность воздействия при операциях в зоне ЭКС была ограничена 50 Вт с продолжительностью однократно-

го воздействия − 1 с.

Для удобства выделения системы стимуляции нами было сконструировано устройство для рассечения рубцовых тканей вокруг внесосудистых фрагментов электродов ЭКС (рис. 27 А). Устройство включало струнный электрод-нож 9, от-

слоитель рубцовой ткани от электрода 5, зафиксированный в корпусе 1. Электрод-

нож в форме струны установлен на внешней поверхности у другого конца жело-

бообразного элемента и фиксирован к корпусу в плоскости, проходящей через разъем ЭК. Желобообразный элемент и корпус выполнены из диэлектрического и теплоизоляционного материала, защищавшего изоляцию электрода от поврежде-

ния нагретыми рассекаемыми тканями. Устройство помещали на фрагмент элек-

118

трода 6, освобожденный от рубцовых сращений, и продвигали по направлению 7 диссекции к фиброзным тканям 13. За счет заостренной кромки 12 элемент 5 проникал между электродом 6 и тканями 13, а струна электрода-ножа 9 – по линии рассечения тканей. При активации ЭК происходило рассечение тканей 13, а обрабатываемый электрод 6 оставался защищенным элементом 5.

Устройство (рис. 27 Б) было успешно апробировано при выделении электродов из конгломерата тканей в зоне ложа ЭКС в эксперименте на 3 трупах.

Получено свидетельство о приоритете № 2011120611 и положительное решение о выдаче патента на изобретение от 21.05.2012 г

Рисунок 27 А. Устройство для рассечения рубцовых тканей вокруг внесосудистого фрагмента электрода электрокардиостимулятора. Объяснение в тексте.

При оценке сердечной деятельности по кардиомонитору и ХМ нарушений работы ЭКС, изменения параметров стимуляции, связанных с воздействием ЭК на работу устройств, не было зафиксировано у большинства пациентов, за исключением единственного наблюдения.

119

Рисунок 27 Б. Устройство для рассечения рубцовых тканей вокруг внесосу-

дистых фрагментов эндокардиальных электродов ЭКС.

Пациент С., 68 л., по поводу А-В блокады III ст. с приступами Морганьи- Адамса-Стокса 11.09.2011г выполнена постоянная эндокардиальная стимуляция ЭКС Байкал DC. 17.11.2012г. госпитализирован повторно по каналу СМП после приступа потери сознания. При поступлении выявлено повышение порога стимуляции (ПС) по желудочковому каналу до – 3,6 В с неэффективной стимуляцией. ПС по предсердиям – 0,9 В. Установлена амплитуда стимуляции по желудочковому каналу 4,6 В, длительность импульса – 0,48 мс, на фоне чего стабильно регистрировался навязанный ритм. При осмотре, по нижне-наружному контуру ЭКС выявлено опухолевидное образование полушаровидной формы диаметром около 2 см. Ранее в этой зоне пациенту иссечена атерома, однако спустя несколько лет развился рецидив заболевания. Решено провести ревизию системы стимуляции с коррекцией положения желудочкового электрода и сменой ЭКС. Учитывая наличие в зоне ложа ЭКС опухолевидного образования, решено выполнить его одномоментное иссечение. После обследования, 21.11.2012, пациент оперирован в плановом порядке мультидисциплинарной хирургической бригадой, включившей аритмолога и общего хирурга. Первым этапом окаймляющим разрезом с использованием ЭК ERBE Vio 300D в монополярном режиме по наружному контуру капсулы иссечена атерома. Использован режим резанье − Auto cut 50 Вт, эффект 4, режим коагуляции Forced coag 50 Вт, эффект 4. Продолжительность манипуляции около 5 мин. Длительность однократного ЭК воздействия − до 2 секунд. Зона диссекции проходила на расстоянии 1 см от корпуса ЭКС и в непосредственном контакте с прилежащим электродом (рис. 28). Пассивный электрод ЭК распола-

120

гался по дорзальной поверхности левого плечевого сустава (на стороне имплантации). К моменту иссечения атеромы по кардиомонитору зафиксированы неэффективные асинхронные стимулы ЭКС на фоне спонтанного ритма с частотой 20 ударов в минуту. Проведена ревизия системы стимуляции. С помощью ЭК полностью выделены оба электрода. ЭКС деимплантирован, отсоединен от электродов. В связи с отсутствием у пациента спонтанного ритма дальнейшее вмешательство проводили на фоне временной стимуляции от наружного устройства − Эра «Biotronik» с амплитудой 5 В. Из раны пунктирована подключичная вена, через нее установлен в правый желудочек электрод St. Jude 1948 – 58 см с порогом стимуляции 0,3 В. Прежний желудочковый электрод удален. К новому электроду был подключен прежний ЭКС с регистрацией навязанного ритма, однако через 2 минуты зафиксирована неэффективная стимуляция по желудочковому каналу. Порог стимуляции – без динамики. Проведена замена устройства на ЭКС ADAPTA DR с восстановлением навязанного ритма. Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение. При осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное, параметры стимуляции – в норме.

Рис. 28. Зона ЭКС перед оперативным вмешательством. 1. Атерома в зоне старого послеоперационного рубца. 2. Через кожу контурируется эндокардиальный электрод, который располагается непосредственно по верхнему контуру атеромы. 3. ЭКС

Данный клинический случай явился нашим единственным наблюдением по-

вреждения имплантированного антиаритмического устройства во время электро-

хирургического вмешательства. Объем операции, проведенной в условиях спе-