диссертации / 110

системы стимуляции.

В данном алгоритме использованы обе основные методики: деимплантация системы стимуляции и хирургическая обработка без удаления функционирующе-

го устройства. Каждая из методик наиболее показана при определенной форме воспалительного процесса. Полная деимплантация устройства абсолютно показа-

на пациентам с БЭ и распространении местного гнойного процесса на периэлек-

тродные ткани выше ключицы. При этом в случае БЭ отказ от оперативного вме-

шательства представляет опасность для жизни пациента. При местном распро-

страненном гнойном процессе заболевание протекает в виде хронического воспа-

лительного процесса, без явной непосредственной угрозы жизни пациентов. Кон-

202

сервативное лечение любых форм гнойного процесса неэффективно в большинст-

ве случаев. Пациентам с локальным гнойным процессом без распространения на внутрисосудистые фрагменты электродов показана хирургическая обработка с со-

хранением системы стимуляции, как наименее травматичная, безопасная и эффек-

тивная методика, позволяющая добиться наилучших результатов при осуществ-

лении общехирургических принципов лечения гнойных ран.

203

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема оперативных вмешательств у пациентов с имплантированными ан-

тиаритмическими устройствами актуальна, т.к. количество таких пациентов в ми-

ре составляет около 3,25 млн., а оперативные вмешательства у них имеют ряд особенностей и нерешенных проблем, связанных с периоперационным ведением и методиками вмешательств. С целью обеспечение безопасности и эффективности оперативного лечения пациентов с ЭКС проведено экспериментально-

клиническое исследование.

Первым этапом выполнено математическое моделирование и эксперимен-

тальная оценка электрокоагуляционного воздействия на систему ЭКС на стендо-

вой модели и трупах.

В дальнейшем проведено клиническое исследование результатов оператив-

ных вмешательств 467 пациентов с имплантированными ЭКС, которое включило:

общехирургические оперативные вмешательства (вне зоны ЭКС), выпол-

ненные у 175 пациентов;

оперативные вмешательства в зоне имплантированных ЭКС − у 292 пациен-

тов, из которых у 98 выполнены операции, предусматривающие смену или реви-

зию системы стимуляции, у 194 пациентов – операции по поводу гнойных ослож-

нений электрокардиостимуляции.

Расчеты показали зависимость температурного эффекта в периэлектродных тканях при ЭК от взаимного расположения и расстояния между системой стиму-

ляции и электродами ЭК, мощности и продолжительности воздействия. Согласно расчетам, в условиях нормального электрокоагуляционного воздействия между электродом ЭКС и периэлектродными тканями формируется разница потенциа-

лов, достигающая 8 В, а на границе сред «электрод – эндокард» создаются усло-

вия для резистивного нагрева тканей. Установлена вероятность повышения тем-

пературы до 50˚С, что может сопровождаться функциональными изменениями сердечной ткани с повышением порога стимуляции. При этом, согласно расчетам,

204

клинически значимый температурный эффект достигается к 3 секунде ЭК-

воздействия. При росте напряжения до 20 В, что, согласно расчетам, может быть при приближении зоны операции к системе ЭКС или нарушении рабочего конту-

ра электрокоагулятора с формированием значительного тока утечки, температур-

ный эффект даже при воздействии длительностью 1 секунда может вызывать не-

обратимое повреждение сердечной ткани в зоне контакта с электродом ЭКС. При ЭК-воздействии в течение 10 секунд температура периэлектродных тканей дости-

гает точки кипения с глубиной необратимого поражения – 2,4 мм, обратимого

(45˚С) – 2,9 мм.

Для подтверждения расчетных данных проведено экспериментальное иссле-

дование на стендовой модели, в ходе которого в емкость с солевым раствором помещали фрагмент сердца быка с имплантированным ЭКС и монтированными термопарами от температурного анализатора. Для эксперимента были использо-

ваны системы стимуляции разных производителей. При ЭК в периэлектродных тканях наблюдали температурный эффект, который зависел от расположения сис-

темы стимуляции по отношению к электродам электрокоагулятора, мощности и длительности воздействия. При анализе результатов установлено, что значитель-

ный температурный эффект наблюдали при расположении системы стимуляции между электродами электрокоагулятора с совпадением ориентации оси электрода ЭКС и силовых линий электрического тока даже при минимальной мощности (50

Вт) и продолжительности воздействия (1 с). При приближении зоны воздействия на расстояние менее 5 см в периэлектродных тканях наблюдали эффект «кипе-

ния» с формированием вокруг головки электрода венчика белесых тканей, объем которых зависел от мощности воздействия. В связи с этим расположение системы ЭКС между электродами электрокагулятора с совпадением ориентации силовых линий тока и оси электрода считали опасным. При расположении системы стиму-

ляции между электродами ЭК с перпендикулярной ориентацией оси электрода силовым линиям электрического поля или вне силовых линий электрического по-

ля наблюдали минимальный температурный эффект только при приближении зо-

ны воздействия к дистальному полюсу электрода ЭКС на расстояние менее 2 см.

205

Степень температурного эффекта была наибольшей в режиме «спрей». Наимень-

ший эффект в режиме «резанье».

На основании результатов математического моделирования и стендового эксперимента было сформулировано правило минимального ЭК воздействия у пациентов с ЭКС: мощность, не должна превышать 50 Вт в течение времени, не превышающего 3 секунд на расстоянии более 10 см от дистального полюса эндо-

кардиального электрода. При такой мощности и времени воздействия, по расчет-

ным и экспериментальным данным, температура периэлектродных тканей коле-

балась на границе возникновения функциональных нарушений 42˚С (37,0 +Δt=5,0±1,0) – максимальное повышение температуры (Δt) по расчетам составило

6,8˚С, в эксперименте − 3,4˚С, что позволило рекомендовать указанные характе-

ристики воздействия в качестве ориентира при общехирургических операциях.

При приближении зоны вмешательства к дистальному полюсу эндокардиальных электродов (в клинической практике, чаще всего, – верхушка правого желудочка

иушко правого предсердия), показатели воздействия должны быть снижены.

Взавершении первого раздела исследования проведен эксперимент на 3 тру-

пах, в ходе которого системы стимуляции с установленными термопарами им-

плантировали в миокардиальную позицию. Электрокоагуляционное воздействие проводили на разном расстоянии от системы стимуляции, изменяя мощность,

продолжительность воздействия и положение пассивного электрода с измерением температуры тканей и сопротивление электродов. На этом этапе исследования не удалось получить значимый температурный эффект при дистанционном воздей-

ствии ЭК на систему стимуляции. Однако было установлено, что электрический контакт с металлическими компонентами системы стимуляции сопровождался значительным нагревом тканей. Нагрев тканей (Δt) при воздействии в течение 2

секунд на корпус ЭКС составил 35,3° С, при контакте с металлическим проводни-

ком электрода ЭКС – 78,9˚С. Эти данные имели практическое значения при опе-

рациях в зоне системы стимуляции, где возможен контакт как с корпусом ЭКС,

так и с металлическим проводником, например, через поврежденную изоляцию электрода. Результаты, полученные в стендовом эксперименте, не были подтвер-

206

ждены в эксперименте на трупах, что могло быть связано с измененными усло-

виями электропроводности, однако их необходимо учитывать, т.к. условия «иде-

альной электропроводности», смоделированные в стендовом эксперименте, могут возникнуть в реальной клинической ситуации. На основании результатов экспе-

риментального исследования сформулированы безопасные принципы операций у пациентов с ЭКС.

Первым этапом клинического исследования проведен анализ результатов общехирургических оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС, в ходе кото-

рого у 175 пациентов было выполнено 195 операций: в плановом порядке опери-

рованы 139 пациентов, в экстренном – 56. В зависимости от расположения зоны вмешательства по отношению к пупку было выполнено 137 (70,3%) операций вы-

сокого риска развития нарушений работы ЭКС и 58 (29,7%) – низкого риска. Наи-

большее количество операций (54,3%) выполнено по поводу патологии, наиболее часто встречающейся в общехирургических стационарах: калькулезного холеци-

стита и грыж различной локализации. Оперативные вмешательства выполняли с помощью электрокагулятора в монополярном режиме.

В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования про-

веден анализ данных по имплантированному устройству и проверка параметров стимуляции у всех пациентов. Сердечную деятельность во время операции кон-

тролировали по кардиомонитору у всех пациентов, по программатору ЭКС через телеметрическую связь с устройством – у 35 пациентов. У 22 пациентов проведен детальный ретроспективный анализ сердечной деятельности во время оператив-

ных вмешательств и раннем послеоперационном периоде с помощью монитори-

рования ЭКГ методом Холтера. Для оценки возможного повреждения ткани серд-

ца в зоне дистального полюса эндокардиальных электродов при ЭК 15 пациентам на 1, 3 сутки после операции выполнен анализ уровня ферментов: АСТ, АЛТ,

ЛДГ, КФК, КФК МВ.

Результаты предоперационного обследования установили, что ведущей сер-

дечной патологией у пациентов с ЭКС был атеросклеротический кардиосклероз – у 61 (34,9%), гипертоническая болезнь – у 59 (33,7%), постинфарктный кардиоск-

207

лероз – у 41 (23,4%) пациентов. У большинства пациентов причиной имплантации ЭКС явилась А-В блокада II – III ст., реже − СССУ и мерцательная аритмия. Па-

циенты с А-В блокадой чаще были стимуляторзависимыми. У большинства паци-

ентов проводилась однокамерная стимуляция, чаще в режиме VVI и VVIR –

59,4%. Двухкамерные устройства функционировали у 31,9% пациентов. У 77 (44,0%) были имплантированы отечественные ЭКС, у остальных − устройства импортного производства. У 136 (77,7%) пациентов выявлены клинические про-

явления хронической сердечной недостаточности (ХСН), у большинства I – II ФК.

При предоперационной проверке нарушение работы устройства выявлены у

10 (5,7%) пациентов, при этом только в единственном случае (0,6%) нарушения в виде повышения порога стимуляции в первые сутки после имплантации устрой-

ства представляли непосредственную опасность для пациента. У остальных паци-

ентов нарушения в виде некритического повышения порога стимуляции, наруше-

ния синхронизации, нарушения А-В проводимости на фоне предсердной стиму-

ляцией (AAI) непосредственной опасности для жизни пациентов не представляли.

У 141 (80,6%) пациентов при предоперационной проверке с целью оптимизации сердечной деятельности и обеспечения надежности работы проведено изменение параметров нормально функционирующего устройства: программирование в би-

полярный режим, изменение базовой частоты стимуляции, выключение вспомога-

тельных функций.

Неосложненное течение операции и послеоперационного периода наблюдали у большинства пациентов с плановой хирургической патологией. Во время опера-

тивных вмешательств у части пациентов наблюдали особенности функциониро-

вания системы стимуляции, например, изменение частоты стимуляции с включе-

нием «режима сна» с частотой стимуляции 50 стим./мин у стимуляторзависимых пациентов или реализацию функции AMS при ЭК. Эти изменения не оказали не-

гативного действия на сердечную деятельность, однако требовали интерпретации специалистом.

У 13 (7,4%) пациентов во время ЭК наблюдали нарушение работы устройств.

При электрокоагуляции в монополярном режиме ингибирование стимула ЭКС

208

выявлено у 9 пациентов, неэффективную стимуляцию – у 2 пациентов, включение асинхронного режима стимуляции – 1 пациента, активацию режима AMS у 1 паци-

ента. У 1 (0,6%) пациента с устройством, функционирующим в монополярном режиме чувствительности, наблюдали миопотенциальное ингибирование − нару-

шение, не связанное с электрокоагуляционным воздействием.

У большинства пациентов выявлены нарушения работы устройств старых серий, функционирующих в монополярном режиме чувствительности. В бипо-

лярном режиме нарушение выявлено только у 1 пациента. В основе таких нару-

шений, как ингибирование стимула (блок выхода), включения асинхронного ре-

жима стимуляции, миопотенциального ингибирования лежит чувствительность ЭКС – способность воспринимать электрическую активность сердца. При частоте сердечной деятельности, превышающей запрограммированную, устройство пре-

кращает стимуляцию. Внешние электромагнитные помехи, такие как электрокоа-

гуляция, потенциалы поперечно-полосатой мускулатуры, могут ошибочно вос-

приниматься, как частая деятельность сердца. Для борьбы с внешними электро-

магнитными при использовании ЭК оптимален биполярный режим, при исполь-

зовании которого только у 1 пациента при ЭК был зафиксирован кратковремен-

ный эпизод подавления стимуляции. Однако у части пациентов программирова-

ние в биполярный режим не позволяют выполнить функциональные возможности устройств. При выявлении нарушений на фоне ЭК во время операции у таких па-

циентов может быть эффективно загрубление монополярной чувствительности. В

то же время рутинно проводить изменение значения монополярной чувствитель-

ности, за исключением, случаев выявления миопотенциального ингибирования, в

предоперационном периоде вряд ли целесообразно, т.к. нарушение наблюдается достаточно редко, а изменение чувствительности может нарушить нормальную синхронизация устройства с сердечной деятельностью, что требует индивидуаль-

ного подхода. Подавление стимуляции (exit-blok) как вследствие ЭК, так и миопо-

тенциальное ингибирование особенно опасны у стимуляторзависимых пациентов.

Активация под воздействием ЭК асинхронного режима у стимуляторзависимых пациентов не грозит какими-либо осложнениями, т.к. из-за отсутствия собствен-

209

ной сердечной деятельности конкуренция ритмов невозможна. У пациентов с преобладающей высокой частотой собственного сердечного ритма (стимулятор-

независимых) именно из-за конкуренции ритмов это нарушение может вызвать,

как субъективные ощущения: перебои, сердцебиение, слабость, так и спровоциро-

вать желудочковые нарушения ритма, описанные в литературе.

У 2 пациентов при ЭК зафиксированы кратковременные эпизоды неэффек-

тивной стимуляции, возможно, связанные с температурными изменениями пери-

электродных тканей. Тем не менее, выполнив исследование уровня кардиотроп-

ных ферментов у 15 пациентов, мы ни в одном случае не выявили значимого по-

вышения анализов. При патолого-анатомическом исследовании 13 трупов паци-

ентов после операций с использованием ЭК повреждений сердечной ткани так же не выявлено. Тем не менее, эпизоды неэффективной стимуляции, выявленные при ЭК, не исключают температурный эффект на уровне обратимых изменений – до

50˚С.

Профилактика нарушений при общехирургических операциях с использова-

нием ЭК требует соблюдение правил безопасного выполнения оперативных вме-

шательств: правильной ориентации электродов ЭК, исключающей расположение системы стимуляции между ними, минимальной мощности (< 50 Вт) и длительно-

сти ЭК, ограниченной 3 секундами.

С целью выявления нарушения работы ЭКС, повышения надежности его ра-

боты, оптимизации сердечной деятельности и профилактики нарушений работы устройств, в том числе при использовании ЭК, пациентам показаны предопераци-

онной оценка и программирование параметров стимуляции.

Соблюдение правил предоперационной подготовки, использование разрабо-

танной безопасной методики общехирургических оперативных вмешательств по-

зволили избежать каких-либо осложнений со стороны системы стимуляции. Ни в одном случае какие-либо экстренные манипуляции, включая программирование,

во время операции не потребовались, что позволяет рекомендовать данную мето-

дику в широкую практику.

210

Следующим этапом проведено 302 оперативных вмешательства в зоне ЭКС.

Выполнено 98 вмешательств в систему стимуляции: смена или коррекция элек-

тродов или ЭКС в связи с нарушениями работы (чистые операции) и 204 опера-

ции у 194 пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС. Из них у 77 пациен-

тов вмешательства (37 чистых и 40 гнойных) проведены с применением монопо-

лярной ЭК.

Чистые операции были выполнены в сроки от 3 суток до 23 лет после им-

плантации или последней смены устройства. Неоднократные вмешательства в зо-

не имплантированных устройства до этого перенесли 9 пациентов. Продолжи-

тельность ПЭКС у них составила от 17 до 26 лет. В зависимости от сроков после первичной имплантации или смены устройств выделили ранние − до 14 суток (за-

вершение 2-я фаза раневого процесса) и поздние – более 14 суток – повторные оперативные вмешательства. Состояние раны в эти сроки определяло методику вмешательства – тупое разделение в слое ранее рассеченных тканей или острое рассечение рубцовых тканей. Ранние повторные вмешательства проведены 11 па-

циентам в сроки от 3 до 7 суток, поздние – 87 пациентам в сроки 103,9±46,7 меся-

цев после имплантации устройства. Наиболее частой причиной повторных вме-

шательств явилось плановое истощение источника питания – 69 (65,7%), повыше-

ние порога стимуляции – 22 (21,0%) и хронотропная некомпетентность – 8 (7,6%).

Антикоагулянты и антиагреганты получали 38 (38,7%) пациентов: 20 (20,4%)

– аспирин, 15 (15,3%) – варфарин, 1 – продакса, по 1 – комбинацию аспирина и варфарина и аспирина, варфарина и клопидогреля

Выполнено несколько вариантов оперативных вмешательств. К операциям низкой травматичности отнесены: смена ЭКС без выделения электродов – 50 (51,0%), коррекция положения или смена электродов в ранние сроки после им-

плантации ЭКС – 11 (11,2%), переход из физиологического режима (AAI, DDD) в

VVI (в т.ч. с полным удалением электродов) – 4; всего – 65 (66,3%) операций.

Операции повышенной травматичности, предполагающие выделение электродов,

выполнены 33 (33,7%) пациентам. К ним отнесены: апгрейд системы (в т.ч. с пол-

ным удалением электродов) – 15 (15,3%), смена ЭКС и электродов (в т.ч. с пол-