диссертации / 110

181

Рис. 62. Пациентка Г., 21 г. Начальный этап оперативного вмешательства. Выяв-

лена зона гнойно-грануляционного воспаления.

Рис. 63. Этап хирургической обработки. Рассечена периэлектродная капсула. Она тусклая, отечная, рыхлая с фибринозными наложениями. Зона воспалительного процесса распространяется дистальнее фиксирующей муфты (указана белой стрелкой), которую можно рассматривать как условную границу внесосудистого фрагмента электродов

182

Рис. 64. Макропрепарат фрагмента периэлектродной капсулы с признаками воспалительного процесса без границы воспалительного процесса.

Рис. 65. Пациент С. Объем хирургической обработки: единым блоком иссечено ложе ЭКС и периэлектродные ткани. Обращает на себя внимание утолщение периэлектродной капсулы без четкой проксимальной границы воспалительного процесса. Хороший отдаленный результат через 29 месяцев наблюдения.

У 2 пациентов, несмотря на радикальный характер операции, рецидив на-

гноения развился в зоне давнего дефекта изоляции электрода со скоплением под

ней гнойной жидкости. В одном случае дефект на уровне фиксирующей муфты

183

был выявлен в ходе первичной хирургической обработки и герметизирован новой пластиковой муфтой. После рецидива нагноения у этой пациентки была выполне-

на повторная хирургическая обработка с заменой поврежденного электрода, со-

хранением второго электрода и прежнего устройства с хорошими результатами при наблюдении в течение 21 месяца. Во втором случае дефект изоляции распола-

гался во внутрисердечном фрагменте и был выявлен только после удаления элек-

трода при повторной операции (рис. 44). Повреждение изоляции электрода во внутрисердечном фрагменте электрода мы наблюдали еще у 1 пациента II груп-

пы с БЭ, у которого деимплантация устройства была выполнена в качестве пер-

вичной операции (рис. 45). Т.е. помимо общехирургичеких аспектов лечения гнойных осложнений в зоне ЭКС, необходимо учитывать узкоспециализирован-

ные проблемы, такие как невозможность механической обработки некоторых уча-

стков системы стимуляции при их разгерметизации. Например, при визуально не-

измененном (доступном ревизии) внесосудистом фрагменте электрода в качестве причин подизоляционных жидкостных скоплений, поддерживающих хронический воспалительный процесс, у части пациентов может быть дефект изоляции элек-

трода во внутрисосудистом фрагменте. Несанированные жидкостные скопления или инородные ткани в элементах системы ЭКС следует рассматривать как по-

тенциальный источник рецидива гнойного процесса. Это необходимо учитывать при выборе метода оперативного вмешательства как при первичной, так и, осо-

бенно, при повторной хирургической обработке. С целью выявления подизоляци-

онных жидкостных скоплений во внутрисосудистом фрагменте электрода необ-

ходимо как совершенствование методики предоперационного обследования, так и критическая оценка состояния электродов во время операции. При выявлении проблемных электродов допустима их изолированная деимплантация без полного удаления всей системы стимуляции, что было выполнено нами у 3 пациентов II

группы, в т.ч. у 1 – после рецидива гнойного процесса, с хорошими отдаленными результатами во всех случаях.

В 1 случае причина рецидива не установлена, т.к. пациент для удаления сис-

темы стимуляции направлен в другое лечебное учреждение. Таким образом, пер-

184

вичный анализ показал существенное отличия результатов хирургической обра-

ботки в группах: за счет изменения хирургической тактики, принципиальный по-

казатель – частота рецидивов гнойного процесса во II группе − снизилась в 3,1

раза: с 44,2% до 14,3% (р=0,005) (табл. 44).

7.2.2.3. Оценка факторов риска рецидива гнойного процесса после хирургической обработки без удаления ЭКС.

Данные многофакторного анализа представлены в таблице 47.

Достоверные отличия частоты рецидивов наблюдали при выявленном во время операции старом дефекте изоляции электрода с подизоляционным жидко-

стным скоплением (р=0,001), лихорадки > 38˚ в предоперационном периоде

(р=0,02), радикальной хирургической обработке при поздних нагноениях

(р=0,005).

Могли иметь клиническое значение и отличия, близкие к статистически дос-

товерным, однако не соответствовавшие критериям (р<0,05) из-за малого количе-

ства наблюдений воспалительные изменениях крови (лейкоцитоз, лейкопения, па-

лочкоядерный сдвиг) (р=0,1) и положительное бактериологическое исследование крови (р=0,1). Набор дополнительных данных после нескольких непреднамере-

ных наблюдений был невозможен из-за высокой угрозы для пациентов. С вероят-

ностью, близкой к достоверным данным (р=0,07), на частоту рецидивов не влияли послеоперационные гематомы ложа ЭКС.

Достоверно не влияли на частоту рецидивов при достаточном количестве на-

блюдений сопутствующий сахарный диабет (n=14), отрицательные бактериаль-

ные тесты из ложа ЭКС (n=18), отказ от антибактериальной терапии (n=52) или назначение антибактериальных препаратов на всех этапах лечения (n=20), реим-

плантация нового ЭКС (n=16), объем хирургической обработки при ранних на-

гноениях (n=27).

Ряд факторов: перенесенное вмешательство на сердце, интраоперационное повреждение изоляции электрода, тромбоз подключичной вены, − невозможно интерпретировать из-за минимального количества наблюдений.

185

186

Таблица 47 (продолжение)

187

Результаты хирургической обработки у пациентов с сахарным диабетом.

Хирургическая обработка зоны ЭКС выполнена 15 пациентам с компенсиро-

ванным сахарным диабетом: в I группе - 7 пациентам, во II группе – 8 пациен-

там. Рецидив нагноения наблюдали у 3 пациентов I группы. У двух из них систе-

ма стимуляции была удалена. У 1 пациента рецидив гнойного процесса развился после 2-х вмешательств − первичной и повторной хирургической обработки, вы-

полненных с интервалом в 1 год. Несмотря на это, при очередном рецидиве в 2010

году пациент от удаления системы стимуляции категорически отказался, в связи с чем ему была выполнена радикальная хирургическая обработка зоны ЭКС по оригинальной методике во II клинической группе с хорошими результатами в те-

чение 35 месяцев. Во II группе из 8 пациентов с компенсированным сахарным диабетом мы наблюдали 1 рецидив гнойного процесса через 24 месяца после хи-

рургической обработки. Таким образом, количество неудачных оперативных вмешательств на небольшом клиническом материале не превышает среднестати-

стических показателей обеих групп (р=0,5), что позволяет сделать вывод о допус-

тимости использованием данной методики у пациентов с компенсированным са-

харным диабетом.

Влияние на результаты оперативных вмешательств антибактериальной

терапии.

Из 5 пациентов I группы и 4 пациентов II группы, которым антибактери-

альную терапию проводили только перед операцией, рецидив гнойного процесса развился у 2 (28,6%) пациентов I группы. При проведении антибактериальной терапии только в послеоперационном периоде, из 15 пациентов I группы рецидив наблюдали у 7 (46,7%), во II группе из 10 пациентов – у 3 (30,0%), в обеих группах – 40,0%. Самая низкая частота рецидивов гнойного процесса (15,0%) ус-

тановлена при использовании антибиотиков на всех этапах лечения (до- и после-

операции). Рецидив нагноения развился только у 3 из 6 пациентов I группы, во II

группе при назначении антибиотиков на всех этапах 14 пациентам рецидивов гнойного процесса не было. Наиболее многочисленная группа пациентов: 30 па-

циентов I группы и 22 пациента II группы, − не получала антибиотиков. Из них

189

Таким образом, проведенный анализ не установил достоверной зависимости безрецидивного течения заболевания в послеоперационном периоде от использо-

вания ЭК, антибактериальной терапии, сопутствующего сахарного диабета. Уста-

новлена роль радикальной хирургической обработки в группе поздних гнойных осложнений, лечение которых представляет наиболее сложную проблему. Частота рецидивов гнойного процесса после хирургической обработки при поздних на-

гноениях была выше, чем при ранних нагноениях соответственно в 6 (I группа) и 2 раза (II группа), при том, что в при ранних нагноениях в I группе вмешатель-

ство носило нерадикальный характер. Эти результаты можно объяснить принци-

пиальным отличием течения гнойного процесса у пациентов с поздними нагное-

ниями, в первую очередь, за счет проксимального распространения гнойно-

воспалительного процесса в периэлектродных тканях. За счет использования ме-

тодики, предусматривающей удаление периэлектродных тканей вокруг внесосу-

дистых фрагментов электродов удалось добиться улучшения результатов, однако частота рецидивов остается еще достаточно высокой, что требует более тщатель-

ного отбора пациентов лечению методом хирургической обработки без удаления ЭКС.

7.2.2.4. Анализ сроков послеоперационного стационарного лечения и ос-

ложнений хирургической обработки зоны ЭКС.

Продолжительность послеоперационного стационарного лечения с учетом повторных госпитализаций при рецидиве гнойного процесса в I группе составила

15,8±11,0 суток, во II группе − 13,5±7,7 суток (таблица 49). Уменьшение достиг-

нуто за счет сокращения повторных госпитализаций, хотя сроки стационарного лечения без учета рецидивов во II группе были больше, чем в I группе:10,8±3,9

против 8,7±3,4 суток (р˃0,05). Это связано с тем, что в I группе 5 пациентов вы-

писаны из стационара на 2 – 3 сутки после операции, тогда как во II группе паци-

ентов выписывали только после снятия кожных швов. Так же при лечении позд-

них гнойных осложнений продолжительность послеоперационного стационарного лечения более 14 суток в I группе была у 5 (8,9%) пациентов, во II группе − у 14

190

(35,0%) пациентов. Увеличение продолжительности лечения связано, в первую

очередь, с раневыми осложнениями −гематомами ложа ЭКС.

Таблица 49.

Сроки послеоперационного стационарного лечения пациентов с гнойными осложнениями в зависимости от метода оперативного вмешательства.

* − сроки стационарного лечения после хирургической обработки без учета повторных госпитализаций в случае рецидива гнойного процесса.

На основании анализа результатов лечения в обеих группах мы считаем оп-

равданной раннюю выписку пациентов, т.к. послеоперационные раневые ослож-

нения наблюдали исключительно в 1-е сутки после операции (табл. 50).

Виды и частота послеоперационных осложнений во II группе представлены в таблице 50.

Таблица 50.

Интра- и послеоперационные осложнения во II группе.