диссертации / 110

3

4

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1.А – амплитуда стимуляции

2.А-В блокада – атрио-вентрикулярная блокада

3.AMS − Auto Mode Switch – функция двухкамерных ЭКС, предусмат-

ривающая переключение режимов при наджелудочковых тахикардиях

4.БЭ – бактериальный эндокардит

5.ЖТ – желудочковая тахикардия

6.ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

7.ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства

8.МН – местные нагноения

9.МЭК – монополярная электрокоагуляция

10.МЭС – симптоматика Морганьи-Адамса-Стокса

11.ОСН – острая сердечная недостаточность

12.ПС – порог стимуляции

13.ППБ – полная поперечная блокада

14.СРТ – сердечно-ресинхронизирующая терапия

15.СССУ – синдром слабости синусового узла

16.СВР – системная воспалительная реакция

17.ТВ – точка Венкебаха

18.ТТЭХОКГ трансторакальная эхокардиография

19.ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

20.ХО – хирургическая обработка

21.ХМ – мониторирование ЭКГ методом Холтера

22.ЧПЭХОКГ – чрезпищеводная эхокардиография

23.ЧСС −частота сердечных сокращений

24.ЭК – электрокоагуляция

25.ЭКВ – электрокоагуляционное воздействие

26.ЭКС – электрокардиостимулятор

27.ЭМ – экстрацеллюлярный матрикс

6

28.ЭОП – электронно-оптический преобразователь

29.ЭХВ –электрохирургическое вмешательство

30.ЭХОКГ – эхокардиография

31.ЭЭ – эндокардиальный электрод

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Количество пациентов с имплантированными антиаритмиче-

скими устройствами: электрокардиостимуляторами (ЭКС) и кардиовертерами-

дефибрилляторами (ИКД) неуклонно растет [208, 243]. Это связано как с увели-

чением абсолютного количества пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и расширением показаний для имплантации устройств [11, 20,

22].

Современные ЭКС могут изменять режим и частоту стимуляции при коррек-

ции программы или под действием ряда факторов: физической нагрузки, измене-

ния сердечной деятельности, внешних электромагнитных сигналов, определенных ситуационных алгоритмов и т.д. В работе системы стимуляции, как и любого электронного устройства, могут возникнуть неисправности, связанные с наруше-

ниями в его электронной схеме или изменением характеристик контура, проводя-

щего электрические стимулы к миокарду. Коррекция программы ЭКС может серьезно изменить состояние основных жизненно важных систем пациента в за-

висимости от соответствия выбранного режима стимуляции оптимальному [22, 25, 46]. Эти особенности заставляют врачей всех специальностей настороженно относиться к пациентам с ЭКС. В частности, большое количество вопросов воз-

никает при выполнении таким пациентам хирургических операций.

При выполнении пациентам с ЭКС оперативных вмешательств часто возни-

кают вопросы о предоперационной подготовке, оптимальных режимах стимуля-

ции, риске развития нарушений в работе устройств. Остается открытым вопрос о безопасности электрохирургических вмешательств (ЭХВ) как в зонах, удаленных от системы стимуляции: грудной, брюшной полости, конечностях, так и в непо-

средственной близости от устройств, в частности, при имплантации и смене сис-

темы стимуляции.

Операции на органах брюшной полости, грудной клетки, конечностях у па-

циентов с ЭКС, несмотря на отсутствие окончательных ответов по ряду вопросов,

распространены в клинической практике. Публикации по данной проблеме в за-

8

рубежной литературе многочисленны, как в виде описаний клинических случаев,

так и на уровне национальных рекомендаций [104, 151, 251, 234, 284], однако все они основаны на результатах наблюдений за небольшими клиническими группа-

ми; рандомизированных исследований по данной проблеме до настоящего време-

ни не существует [239]. Описаны опасности и осложнения, меры профилактики нарушений работы ЭКС, даны общие рекомендации по лечебной тактике. Имеют-

ся сообщения о таких нарушениях, как ингибирование стимуляции, перепрограм-

мирование ЭКС, температурное повреждение ткани сердца в зоне электродов ЭКС и даже отказ устройства [82, 83, 116, 136, 197, 245, 246, 250]. Механизм большинства перечисленных нарушений известен. В то же время детализация не-

которых вопросов недостаточна, например, не установлена частота развития на-

рушений работы ЭКС, дискутабельны вопросы выбора оптимальных параметров и режимов стимуляции, опасности температурного повреждения сердечной ткани в зоне электродов ЭКС и ряд других вопросов. Отечественные публикации об операциях у больных с ЭКС единичны, при том, что проблема может иметь, в том числе и национальные особенности – помимо ЭКС известных брендов в России в настоящее время проводится имплантация около 30 моделей ЭКС отечественного производства [7]. Часто операции выполняются в общехирургических клиниках,

не располагающих специализированной аритмологической службой, способной осуществить необходимую проверку и коррекцию программы ЭКС при том, что алгоритм подобной проверки и изменения программы четко не регламентирован.

Вопросы, возникающие при операциях в зоне ЭКС, как правило, не рассмот-

рены с общехирургических позиций. Несмотря на техническую простоту, частота интра- и послеоперационных осложнений при смене имплантированных уст-

ройств выше, чем при первичной имплантации. Например, нагноения зоны вме-

шательства развиваются чаще в 3 – 4 раза [238]. Имеются и специфические ос-

ложнения такие, как повреждение эндокардиальных электродов, частота которых в России больше, чем, например, в Швеции [7]. Не отражены в литературе иссле-

дования по безопасности электрокоагуляции в зоне ЭКС, при этом, по данным фирмы St. Jude Medical [133], специалисты данную методику широко используют.

9

В общехирургической оценке нуждаются лечебные подходы при гнойных ослож-

нениях в зоне ЭКС: необходимо использование современных принципов лечения гнойных ран. Решением данной проблемы занимаются высококлассные специали-

сты-кардиохирурги, тем не менее, как правило, не имеющие необходимой подго-

товки по гнойной хирургии. При всех гнойных осложнениях общепринято удале-

ние системы стимуляции. При этом в других областях хирургии, при лечении гнойных осложнений, дискутируется вопрос о сохранении медицинских имплан-

татов [41, 65, 127, 169, 203].

Таким образом, имеющиеся сообщения о нарушениях работы ЭКС, необхо-

димость оптимизации работы устройств, отсутствие четких алгоритмов на этапах лечения как при общехирургических операциях на органах, удаленных от ЭКС,

так и при локальных вмешательствах в зоне имплантированных устройств послу-

жили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка современных принципов оперативных вме-

шательств у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами.

Задачи исследования:

1.Путем математического моделирования и экспериментального исследования электрохирургических вмешательств оценить температурный эффект в тканях вокруг дистального полюса эндокардиальных электродов имплантированных ЭКС.

2.Оценить клиническое значение воздействия электрокоагуляции на систему стимуляции во время оперативных вмешательств.

3.На основании результатов математических расчетов, данных экспериментального исследования, анализа результатов оперативного лече-

ния разработать оптимальную методику оперативных вмешательств у паци-

ентов с ЭКС.

4.В условиях специализированной аритмологической операцион-

ной оценить эффективность и безопасность электрокоагуляции в зоне им-

плантированных антиаритмических устройств. Изучить общехирургические

аспекты вмешательств.

10

5.Разработать принципы безопасности при использовании элек-

трокоагуляции в зоне ЭКС.

6.Изучить варианты клинического течения гнойных осложнений в

зоне ЭКС.

7.Разработать дифференцированный лечебный подход и методику лечения гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе без удаления функционирующей системы ЭКС, на основании современных принципов лечения гнойных ран.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на стендовой модели и трупах проведена оценка температурного воздействия монополярной электрокоагуляции на ткань сердца в зоне электродов ЭКС. Выявлены факторы риска нагрева тканей в зоне дистального полюса электродов ЭКС. Разработаны меры профилактики термического повреждения ткани сердца у пациентов с ЭКС.

Проведен анализ большого клинического материала по операциям с исполь-

зованием монополярной электрокоагуляции. Выявлены типичные нарушения в работе ЭКС. Разработан алгоритм предоперационной подготовки пациентов с ЭКС, определены факторы риска и методы профилактики интраоперационных нарушений работы ЭКС.

Впервые с общехирургических позиций проведен анализ операций в зоне ЭКС. Установлены факторы риска раневых осложнений. Предложены новые ме-

тодики оперативных вмешательств. Разработано, сконструировано и запатентова-

но устройство для атравматичного выделения внесосудистых фрагментов элек-

тродов ЭКС при операциях в зоне системы стимуляции.

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ лечения раз-

личных форм гнойных осложнений в зоне имплантированного ЭКС. Разработан алгоритм лечебной тактики в зависимости от формы гнойно-воспалительного процесса. Разработана оригинальная методика оперативного вмешательства мето-

дом радикальной хирургической обработки, позволяющая сохранить функциони-

рующую систему стимуляции у пациентов с установленным местным гнойным