диссертации / 105

111

По данным тестирования по опроснику Спилбергера-Ханина, уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с кожным зудом был достоверно выше, чем среди больных без него (р=0,015). Следует отметить,

что уровень ЛТ у пациентов с кожным зудом составил 34,70± 0,82 и был достоверно выше уровня РТ - 27,22±0,54 (р=0,001), что свидетельствует об изначально высоком уровне тревожности данных больных. Это соотносится с мнением других авторов (И.А. Васильева, 2010)

В ряде исследований отмечено снижение качества жизни (КЖ) у

данной категории больных, однако нами впервые выявлена прямая взаимосвязь между выраженностью кожного зуда и качеством жизни пациентов на гемодиализе. При оценке КЖ диализных больных мы наблюдали снижение показателей по всем шкалам, что связано с ТПН и зависимостью от медицинского персонала и диализной аппаратуры. Качество жизни статистически значимо ниже в группе гемодиализных больных с кожным зудом по шкалам физического, ролевого функционирования.

Улучшение КЖ после проведенной терапии является дополнительным критерием в правильности выбора врачом терапии кожного зуда. Оценка КЖ может служить показателем для разработки программ мониторинга состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и отдаленные сроки.

Нами выявлена прямая взаимосвязь уровня кожного зуда от степени гиперазотемии, а именно уровня креатинина и мочевины, что также отражено в некоторых исследованиях (М.М. Волков, 2006) .

При анализе влияния уровня ПТГ на выраженность кожного зуда нами не выявлена достоверная связь, что не соответствует ряду исследований

(A.Rashed, 2004; F.F. Chou, 2000).

Несмотря на использование современных диализаторов с биосовместимыми мембранами, кожный зуд остается частой жалобой пациентов, находящихся на гемодиализе. Литературные данные о роли диализаторов в генезе кожного зуда неоднозначны, однако нами

112

установлено, что применение диализаторов типа high-flex и применение ГДФ значительно способствуют снижению кожного зуда, что подтверждается в нашем исследовании и соотносится с данными других исследований (F. Aucella еt al., 2008). Нами разработан алгоритм диагностики кожных осложнений у больных на гемодиализе, предложена карта обследования для диализных больных, позволяющая оценить степень, выраженность и возможную причину кожного зуда. Комплекс профилатических мер по борьбе с кожным зудом и другими кожными осложнениями у гемодиализных больных включает не только адекватный гемодиализ, но и профилактические мероприятия, направленные на гигиенические и поведенческие привычки больных.

Использование увлажняющих кремов, гелей с высоким содержанием воды и смягчающих средств (эмолентов), содержащих агонисты каннабиоидных рецепторов (PEA) является целесообразным у гемодиализных пациентов с ксерозом и кожным зудом. Использование гигиеничесих мер профилактики в комплексе с медикаментозным лечением и адекватным гемодиализом позволяет значительно снизить интенсивность кожного зуда, и тем самым повысить качество жизни, улучшить тревожно-

депрессивное состояние больных, получающих программный гемодиализ.

При корреляционном анализе связи возраста, длительности диализной терапии, выраженности кожного зуда и параметров качества жизни нами отмечена средней силы отрицательная корреляция между возрастом и всеми шкалами опросника и сильная отрицательная связь между выраженностью кожного зуда и показателями общего здоровья, социального функционирования, сна (r=0,58, р=0,028; r=0,59, p=0,017; r=0,72, р=0,012).

Нами установлено, что индекс коморбидности по M. E. Сharlson, в

группе пациентов с кожным зудом составил 7,4 ±1,7, на оказался достоверно выше (р=0,019), чем в группе гемодиализных больных без кожного зуда. Это свидетельствует о том, что у пациентов без кожного зуда оказалось меньше сопутствующей патологии.

113

Интенсивность кожного зуда при стандартном диализе составила в среднем 7,4±2,4 балла, а при комплексном лечении включающем применение ГДФ, энтеросорбентов, гигиенические мероприятия, достоверно составила 3,47±1,6 балла.

Наше исследование, основанное на выявлении и оценке кожных изменений у пациентов, находящихся на ГД, показало, что ранняя диагностика кожных симптомов, их профилактика, комплексное лечение при адекватном ГД позволяют повысить качество жизни и улучшить психо-

эмоциональное состояние данной категории больных, а также может быть полезным в клинической практике врача в отделениях ГД в рамках помощи пациентам с ТПН.

Нами внедрены в практику лечения кожного зуда и других кожных осложнений наиболее целесообразные с экономической точки зрения методы, позволяющие максимально снизить затраты на лечение. Этот аспект рассматривался в связи с тем, что данная категория больных, пожизненно получает дорогостоящую терапию, а предложенная нами программа по профилактике кожных осложнений способствует не только улучшению КЖ,

но и является целесообразной в силу своей доступности.

114

ВЫВОДЫ

1. Основными кожными проявлениями у больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, являются кожный зуд

(55,55%), ксероз (46,29%), гиперпигментация (100%). Процедуру гемодиализа считали причиной возникновения зуда 86,7% больных. Он появлялся на момент начала лечения (38,4%) и даже через 6 мес. (48,3%). У 25% больных зуд был постоянным с выраженными экскориациями, у 20% –

сопровождался выраженным беспокойством. Генерализованный зуд имели

78,33% пациентов.

2. Факторами риска развития кожного зуда у больных хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, анемия и ксероз кожи. При наличии кожного зуда уровни мочевины (в 1,8 раза) и креатинина (в 1,4 раза) были выше, а

гемоглобина (в 1,4 раза) – ниже, чем при его отсутствии. Инструментально зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи выявлен у 79,62%

больных с хронической почечной недостаточностью. Средняя увлажненность рогового слоя при отсутствии кожного зуда была в 1,4 раза выше, чем при его наличии (45,7±2,32 против 33,7±3,52).

3. Использование индекса коморбидности позволило установить, что наличие кожного зуда ухудшает прогноз 10-летней выживаемости больных на гемодиализе. При наличии кожного зуда этот показатель был в 2,1 выше, чем

при его отсутствии (7,4±1,7 баллов против 3,5±2,8) (p<0,05). Среднее

значение показателя 10-летней выживаемости больных в группе сравнения было в 1,3 раза выше, чем в опытной группе (77% против 61%) (p<0,05).

4. Депрессия зарегистрирована практически у всех пациентов (96,7%) с

кожным зудом и у 2/3 – при его отсутствии. В опытной группе выраженный и тяжелый характер депрессии регистрировался 4,6 раза чаще, чем в контрольной (38,8% против 8,5%). Связь между интенсивностью зуда и уровнем депрессии была умеренной. Уровни реактивной и личностной тревожности у больных с кожным зудом были достоверно выше. Уровни

115

креатинина и мочевины в сыворотке крови коррелировали с уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности. Кожный зуд ухудшает качество жизни у 86,66% больных.

5. Комплексный подход к лечению больных хронической болезнью почек,

находящихся на гемодиализе, направленный на уменьшение кожного зуда,

ксероза кожи, воздействия на психоэмоциональное состояние пациента позволил достичь максимального эффекта. Интенсивность кожного зуда уменьшилась в 2,2 раза, влажность эпидермиса увеличилась в 1,6 раза,

ДИКЖ снизился с 20,05±1,75 баллов до 8,02±2,23, уменьшились показатели реактивной и личностной тревожности, возросло число клинических ремиссий и их продолжительность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении больных, получающих гемодиализ, рекомендуется проводить мониторинг возникновения и динамики дерматологических синдромов,

отягощающих течение хронической болезни почек. Оценка выраженности кожных изменений у гемодиализных пациентов позволяет своевременно осуществить профилактику и лечение прогностически неблагоприятных симптомов, таких как кожный зуд и ксероз, возникающих в процессе лечения пациентов на гемодиализе.

2. Для профилактики кожных изменений, развивающихся на фоне диализной терапии, важно учитывать адекватность диализа, данные анамнеза.

Рекомендуется обучать больных нормам поведения – соблюдение диеты,

гигиенические аспекты ухода за кожей, позволяющие снизить кожные изменения.

3. Применение комплексного подхода к лечению кожного зуда, ксероза,

медикаментозного воздействия на психоэмоциональное состояние у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, в условиях отделений гемодиализа, являются целесообразными в силу своей доступности. Это позволяет улучшить прогноз течения терминальной почечной недостаточности и повысить качество жизни больных.

116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Адаскевич, В.П. Диагностические индексы в дерматологии. – М., 2004. – 164 с.

2.Адаскевич, В.П. Зуд кожи как дермадром системных заболеваний / В.П. Адаскевич, М.А. Катина // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2010. – № 4. – С. 1220.

3.Алиев, Р.А. Роль этиологических и других факторов в развитии хронической почечной недостаточности / Р.А. Алиев // Нефрология и диализ. – 2001. – Т. 3, № 3. – С. 358-364.

4.Андрусев, А.М., Гемодиализ: ранние предикторы отдаленных результатов / А.М. Андрусев, Н.Л.Титова, Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ.- 2003. – С. 362-368.

5.Антигистаминные препараты в решении проблемы кожного зуда / Е. В. Дворянкова, И. М. Корсунская, Л. Р. Сакания // Клиническая дерматология и венерология-.2013.-№3.-С.88-91.

6.Балакирев, Э.М. Качество жизни как критерий эффективности заместительной терапии в трансплантологии (на примере пересадки почки) / Э.М. Балакирев, И.Г. Ким, Н.А. Томилина // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2001. – № 1. – С. 3.

7.Белоусова, Т.А. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности его нарушений / Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина // Русский медицинский журнал. – 2004. – №

18. – С. 1082-1084.

8.Бикбов, Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе (Обзор литературы) / Б.Т. Бикбов // Нефрология и диализ. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 280-296.

9.Бикбов, Б.Т. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе / Б.Т. Бикбов, В.В. Кирхман, А.И. Ушакова // Нефрология и диализ. – 2004.

– № 2. – С. 154-163.

117

10. Боровиков, В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. – М.: Филинь, 1997. –

608 c.

11.Боровой С. Г. Успехи гемодиализа: мифы и реальность: Диализный альманах / Боровой С. Г. Захарова Е. В., Калинин С. В., Лашутин С. В., Стецюк Е. А. - М.-Тверь.- 2007. С. 159-390.

12.Бреннер, Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек / Б.М. Бреннер // Нефрология. – 1999. – Т. 3, № 4. – С. 23-27.

13.Бреннер, Б.М. Хроническая почечная недостаточность: патофизиологические и клинические особенности / Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус // Внутренние болезни: в 10 книгах: пер. с англ. / под ред. Е. Брацевальде. – М.: Медицина, 1995. – Кн. 6. – С. 247-261.

14.Буйлов, В. М. Нефрогенные фиброзирующие дермопатии и системный фиброз как осложнение магнитно-резонансных контрастных средств у больных хронической почечной недостаточностью / В. М. Буйлов // Урология: научно-практический журнал / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Всероссийское общество урологов. - М.: Медицина, 2008. -N5. -. 63-66.

15.Ванчакова, Н.П. Психосоматические аспекты синдромов боли и зуда у больных, получающих гемодиализ в связи с хронической почечной недостаточностью / Н.П. Ванчакова // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. – СПб., 1999. – C. 366-369.

16.Васильева, И.А. Динамика качества жизни больных в процессе развития хронической болезни почек / И.А. Васильева, И.Ю. Панина, И.И. Трофименко // Нефрология. – 2009. – Т. 13, № 3. – С. 116.

17.Волков, М.М. Уремический зуд у больных на заместительной почечной терапии / М.М. Волков, В.А. Добронравов // Нефрология. – 2006. – Т. 10, № 2. – С. 110-117.

118

18.Гемодиализ: ранние предикторы отдаленных результатов / Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов, А.М. Андрусев, Н.Л. Титова // Нефрология и диализ. – 2003. – № 4. – С. 362-368.

19.Герман, С.В. Зуд при системных заболеваниях / С.В. Герман // Клиническая медицина. – 2006. – № 9. – С. 59-66.

20.Герман, С.В. Зуд при системных заболеваниях: причины и механизмы / С.В. Герман // Клиническая медицина. – 2004. – № 8. – С. 66-69.

21.Горин, А.А. Комплексный подход к оценке качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе / А.А. Горин, А.Ю.Денисов, В.Ю. Шило // Нефрология и диализ. – 2001. – Т. 3, № 2. – С. 128-131.

22.Ермоленко, В.М. Хроническая почечная недостаточность / В.М. Ермоленко // Нефрология / под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – С. 596-657.

23.Ермоленко, В.М. Хронический гемодиализ. – М.: Медицина, 1982. – 278

с.

24.Земченков, А.Ю. Адекватность гемодиализа. Классический подход / А.Ю. Земченков // Нефрология и диализ. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 4-20.

25.Земченков, А.Ю. Нутриционный статус у больных на перитонеальном диализе / А.Ю. Земченков, К.Л. Райхельсон, В.А. Эйдельштейн // Нефрология и диализ. – 2000. – № 1-2. – С. 85-94.

26.Клиническая дерматовенерология: в 2-х т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. – М.: Геотар-Медиа, 2009. – Т. 2. – 921 с.

27.Кожные болезни: диагностика и лечение / Т.П. Хебиф; пер. с англ.: под ред. А.А. Курбановой. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 671 с.

28.Кожные и венерические болезни: учебник / под ред. О.Л. Иванова. – М.: Шико, 2006. – 480 с.

29.Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии /

Е. И. Третьякова // клиническая дерматология и венерология. 2013. - №3. –

С. 101-106.

119

30.Комплексное лечение хронических дерматозов, связанных со стрессом /А. В. Сухарев и др.// Рос. журн. кож. и венер. болезней.- 2008.- №5 - С. 58-

31.Кочергин Н.Г.Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза / Н.Г. Кочергин, Л.М. Смирнова // Рос. журн. кож. и венер. болезней. –2006. –No 4. –С. 11–15.

32.Курбанова, А.А. Концепция и определение качества жизни больных в дерматовенерологии / А.А. Курбанова, А.А. Мартынов // Вестник дерматологии и венерологии. – 2004. – № 4. – С. 16-19.

33.Кучер, А.Г. Лечебное питание у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / А.Г. Кучер // Нефрология. – 2003. – Т. 7, Прил. 1. – С. 37-43.

34.Кухтова, Н.В. Психологические аспекты изучения больных с кожными и венерическими заболеваниями / Н.В. Кухтова // Вестник Витеб. гос. мед. ун-

та. –2009. –Т. 8. –No 4. –С. 1–13.

35. Лебедев, Б.А. Механизмы психологической защиты у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом / Б.А. Лебедев, Н.Н.

Петрова, И.А. Васильева // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1991. – Т. 91, № 5. – С. 58–62.

36.Лебедев, Б.А. Особенности личности больных при хронической почечной недостаточности / Лебедев, Б.А., Рябов С.И., Петрова Н.Н., Васильева И.А. // Клинич. медицина. – 1989. – Т. 67, № 2. – С. 63-67.

37.Львов, А.Н. Хронический зуд: старые проблемы, новые решения / А.Н. Львов, С. Грундманн, С. Штендер // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2010. – № 4. – С. 7-12.

38.Нефрология: руководство для врачей: в 2-х т. / под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – Т. 1. – 495 с.; Т. 2. – 415 с.

39.Определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых: рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского

120

Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / А.В.

Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков [и др.]. – СПб.: Левша, 2008. – 51 с.

40.Особенности личности больных при хронической почечной недостаточности / Б.А. Лебедев, С.И. Рябов, Н.Н. Петрова, И.А. Васильева // Клиническая медицина. – 1989. – Т. 67, № 2. – С. 63-67.

41.Особенности микробиоценоза кожи у больных с аллергодематозами: проблема выбора наружной терапии / Т. А. Белоусова, М. А. Горячкина, Д. Г. Катранова // Клиническая дерматология и венерология.- 2013.- №3.-

С.107-110.

42.Особенности применения антидепрессантов различных химических групп у больных с хронической почечной недостаточностью и синдромами зуда и боли, находящихся на гемодиализе/ Н. П. Ванчакова, К. В. Рыбакова, А. В. Смирнов, Н. Н. Шестакова // Нефрология: Научно-практический журнал. - СПб.: Эскулап, 2003. –Том 7, N4. -. 62-65.

43.Петрова, Н.Н. Коморбидность психической и соматической патологии в условиях лечения гемодиализом / Н.Н. Петрова // Нефрология. – 2003. – Т. 7, № 1. – С. 32-36.

44.Петрова, Н.Н. Психическое состояние больных, находящихся на лечении диализом в процессе терапии эритропоэтином / Н.Н. Петрова, И.А. Васильева // Эритропоэтин в лечении хронической почечной недостаточности / под ред. С.И. Рябова. – СПб., 1995. – С. 173-185.

45.Петрова, Н.Н. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом / Н.Н. Петрова, И.А. Васильева, В.В. Козлов // Терапевтический архив. – 1992. – Т. 64, № 12. – С. 88-91.

46.Петрова, Н.Н. Психологический портрет больных, находящихся на лечении методом перманентного гемодиализа / Н.Н. Петрова, И.А. Васильева // Нефрология. – 1998. – Т. 2, № 3. – С. 84-91.

47.Руководство по диализу: пер. с англ. / под ред. Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг. – М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. – 744 с.