диссертации / 105

61

Таблица 11

Распределение гемодиализных пациентов по интенсивности кожного зуда

Рис.8. Распределение больных по интенсивности зуда (n = 60).

62

Кожный зуд у 23 (38,4%) пациентов появился с началом гемодиализа, у

8 (13,3%) больных он отмечался до начала заместительной терапии, у 29 (48,3 %) больных возникновение кожного зуда отмечалось в различные сроки терапии гемодиализом от 6 месяцев и более (рис. 9).

Рис. 9. Время появления кожного зуда в зависимости от начала заместительной почечной терапии. По оси абсцисс - время возникновения кожного зуда (месяцы), по оси ординат – количество пациентов (%).

Большинство больных жаловались на зуд в момент обследования - 60 (55,5%), еще у 43 (40%) отмечались эпизоды в прошлом, лишь у 5 (4,6%)

зуда никогда не отмечалось. Чаще отмечался кожный зуд нескольких локализаций - у 31 (51,6%) пациентов, реже зуд одной локализации - 13

(21,6%), а кожный зуд всего тела встречался у 16 (26,7%) больных. Кожный зуд в области спины ощущали 29 (48,3%) больных, зуд в области артерио-

венозного шунта у 12 (20%) (рис. 10), зуд нижних конечностей -14%, головы

9,6%, другие локализации – 8,1%.

Более интенсивный кожный зуд обследуемые лица отмечали вечером –

33 (55%), ночью – 20 (33,3%), утром – 7 (11,7%).

Исследование кожного зуда в зависимости от процедуры гемодиализа показало, что у 21 (35%) больных в основной группе кожный зуд уменьшался

63

после сеанса гемодиализа. У пациентов с междиализной прибавкой веса более 4 кг отмечался более сильный зуд, что связано с гипергидратацией организма при анурии у больных с терминальной стадией ХБП (табл. 12).

Рис.10. Больной Ф., 1937 г.р. Кожный зуд в области артериовенозного шунта

сналичием экскориаций.

Втаблице 12 показано, что кожный зуд был достоверно более выраженным у пациентов с междиализной прибавкой в весе более 4 кг

(r=0,87; p=0,017), а у пациентов с междиализной прибавкой веса менее 4 кг наблюдается корреляционная зависимость средней степени (r=0,42; p=0,021).

Таблица 12

Корреляционная зависимость выраженности кожного зуда с междиализной прибавкой веса

*коэффициент корреляции достоверен (р<0,05)

64

Полученные результаты показали, что группу риска гемодиализных больных, имеющих кожный зуд, преимущественно составляют лица старше

41 года, для которых характерно в анамнезе наличие сопутствующей патологии в виде болезней эндокринной системы и заболеваний органов пищеварения, при длительности диализной терапии более 63,09±5,13

месяцев, а также междиализная прибавка в весе более 4 кг.

3.4. Результаты лабораторных и инструментальных исследований у

больных с ХБП, имеющих кожные изменения.

В таблице 13 отражено распределение пациентов с ТПН, имеющих кожный зуд по уровню гемоглобина, при условии, что пациенты 2 раза в неделю принимают препараты эритропоэтины (ЭП), в поддерживающей дозе

2000ЕД. Нами проведена корреляционная оценка между уровнем гемоглобина и интенсивностью зуда, которая отражает наличие связи средней степени (r=0,58; p= 0,01). У пациентов с выраженным кожным зудом достоверно чаще встречалась анемия средней степени тяжести (р=0,015) (табл. 13).

Таблица 13

Распределение пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе по уровню гемоглобина

*Различия статистически значимы (p<0,05)

Рис. 11. Корреляционная зависимость интенсивности кожного зуда и уровнем гемоглобина. По оси абсцисс – интенсивность кожного зуда (баллы),

по оси ординат – уровень гемоглобина (г/л).

Из таблицы 14 видно, что у больных на гемодиализе c кожным зудом статистически достоверные отличия по основным лабораторным показателям: гемоглобину, креатинину, мочевине.

Таблица 14

Результаты лабораторных исследований пациентов на гемодиализе

66

Рис.12. Корряляционная зависимость интенсивности кожного зуда и концентрации в крови ПТГ. По оси абсцисс – интенсивность кожного зуда

(баллы), по оси ординат – уровень ПТГ (пг/мл).

При изучении корреляционных связей мы не нашли данных,

подтверждающих сильную связь уровня ПТГ и выраженности кожного зуда

(r=0,21; p=0,019) (рис.12), что не соотносится с данными других авторов

67

(М.М. Волков, 2006; С. В. Герман, 2004). Различие уровня желчных кислот в плазме в группах исследование не было достоверно значимым (р=0,61), что подтверждается рядом других исследований о том, что желчные кислоты плазмы не коррелируют с выраженностью кожного зуда (Т.В.

Красносельских, Е. А. Аравийская, 2001).

Оценка степени гидратации кожи у гемодиализных больных с помощью корнеометра показала очень низкую степень увлажненности (очень сухая кожа) у 25 (27%) пациентов, среднюю степень (сухая кожа) у 61 (56,5%) пациентов, у 22 (16,5%) хорошо увлажненная (рис.13). По данным корнеометра в группе пациентов с кожным зудом средняя степень влажности рогового слоя кожи составляла 33,7±3,52, что интерпретируется как очень сухая кожа, а в группе пациентов без КЗ средняя увлажненность составила

45,7±2,32 – сухая кожа (р=0,031).

Таблица 15

Уровень увлажнѐнности кожи у пациентов на гемодиализе

*Различия статистически значимы (p<0,05)

68

Сравнительный анализ показал, что после проведения гемодиализа,

уровень влажности дермы снижается в обеих группах, что, скорее всего,

связано с процедурой ультрафильтрации на диализе.

Рис 13. Больная М., 1955 г. А – корнеометрия, влажность 8%; Б – гиперпигментация 99%.

Рис. 14. Больная М., 1955 г.р. Расщепление дистальной ногтевой пластинки,

вызванное хрупкостью ногтей и травмой ногтя. Выраженный ксероз с акцентированным кожным рисунком.

Ксероз мы определили у 52 (48,15%) пациентов на ГД, как правило, он сопровождался ломкостью и хрупкостью волос и ногтей (рис. 14). В

основной группе ксероз встречался достоверно чаще, чем в группе сравнения

69

(p=0,013). При проведении анализа мы установили, что в группе c КЗ применяющей увлажняющие средства 2р/сут. в течении 3 недель средние показатели увлажненности эпидермиса составили 54,4±9,79 (p=0,34), что соответствует хорошей степени увлажненности. Это позволяет предположить, что такой метод способствует уменьшению ксероза, и тем самым может уменьшать кожный зуд. Инструментальное исследование кожных покровов показала наличие высокой степени гиперпигментаци у всех пациентов (n=60).

3.5. Кожные изменения и индекс коморбидности у пациентов,

находящихся на гемодиализе

Индекс коморбидности является общепризнанным прогностическим фактором общей заболеваемости и смертности в общей популяции и используется для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения. Индекс коморбидности по M.E. Charlson показал наилучшую прогностическую ценность при анализе выживаемости больных на программном гемодиализе. У ГД-пациентов минимальное значение индекса коморбидности равно 2 баллам за счет терминальной стадии ХБП (табл.16).

Таблица 16

Распределение гемодиализных больных по баллам индекса коморбидности

*Различия статистически значимы (p<0,05)

70

Индекс коморбидности, рассчитанный по шкале M.E. Charlson,

оказался достоверно выше в группе больных, имеющих кожный зуд, и

составил в среднем 7,4 ± 1,7 баллов (p=0,023), а у пациентов без кожного зуда – 5,3±2,8 баллов (p=0,034).

В группе пациентов с кожным зудом минимальное значение индекса коморбидности по шкале Charlson (менее 3 баллов) имелось у 11 (18,3%)

больных, среднее значение (3 – 6 баллов) отмечалось у большинства больных

- 34 (56,7%), и у 15 (25%) индекс коморбидности достигал высоких значений

(7 – 10 баллов). У пациентов без кожного зуда минимальное значение индекса коморбидности отмечалось у 39,67% больных, среднее значение – у 33% и максимальное – у 27% больных (рис. 15).

Рис. 15. Индекс коморбидности больных на гемодиализе. По оси абсцисс – индекс коморбидности (баллы); по оси ординат – количество пациентов (%).

Индекс коморбидности Charlson показал, что прогноз 10-летней выживаемости в группе сравнения у больных без кожного зуда в среднем составляет 77 %, а в основной группе больных с кожным зудом равен 61% (рис.16).