диссертации / 105

91

* Различия статистически значимы (р < 0,05)

Оценивая влияние возраста на КЖ, можно отметить средней силы отрицательную корреляцию по всем шкалам опросника (табл. 30). Однако, у

пациентов имеющих кожный зуд более плотная отрицательная корреляционная связь почти со всеми шкалами опросника (p<0,05). Таким

92

образом, кожный зуд ухудшает качество жизни у больных с ТПН,

получающих диализную терапию. Наибольшее влияние на КЖ оказывает выраженность кожного зуда. Между этими показателями определяется устойчивая сильная отрицательная корреляционная связь. При оценке влияния пола больных с кожным зудом на КЖ можно отметить незначимое различие (р>0,05) у мужчин и женщин по шкалам опросника. Социальный статус больных определил незначимое (р>0,05) превышение показателей КЖ у служащих по семи шкалам опросника.

Таблица 31

Оценка корреляции значений качества жизни по шкалам опросника с возрастом, уровнем гемоглобина, выраженностью кожного зуда

* - Коэффициент корреляции достоверен ( p<0,05).

GH – шкала общего состояния здоровья, MH – шкала психического здоровья,

PF – шкала физического функционирования, RE – шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, RP – шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием

93

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНОГО ЗУДА

УПАЦИЕНТОВ НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

5.1.Оценка эффективности проводимого лечения по профилактике и купированию кожного зуда у больных, находящихся на гемодиализе

Для оценки эффективности выбранной программы по лечению кожного зуда у пациентов с терминальной стадией ХБП, получающих ГД терапию нами учитывались следующие показатели: Интенсивность кожного зуда по визуальной аналоговой шкале, Качество жизни, Психо-эмоциональное состояние, Данные электронного дермаскопа и локальный статус.

Патогенетическое обоснование применяемой комплексной терапии

кожного зуда у больных на программном гемодиализе

При терапии кожного зуда у больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) целесообразно: проведение адекватного гемодиализа, гемодиафильтрации с использованием высокопоточных фильтров, коррекцию питания больных (диета), применение наружной базовой терапии, использование противозудных лекарственных средств с меньшим токсическим эффектом. Разработанная нами комплексная терапия кожного зуда проводилась с учетом выраженности кожного зуда,

распространенности кожного процесса и наличия вторичных кожных изменений.

Общие рекомендации для больных на гемодиализе, имеющих

кожные изменения:

1. Лечение кожного зуда у пациентов с ХБП, получающих программный гемодиализ, представляет большую сложность, т.к. многие лекарственные средства противопоказаны из-за нарушения гомеостаза и метаболизма лекарственных препаратов в организме данных больных. Лекарственные средства у больных на гемодиализе могут кумулировать, тем самым вызывая токсическое действие и множество побочных эффектов.

94

2. Ввиду полиэтиологичности кожного зуда у гемодиализных больных является целесообразным применение не монотерапия, а комплексную терапию кожных проявлений, в том числе кожного зуда. Поэтому мы рекомендуем:

Индивидуализацию диеты. Придерживаться диеты при терминальной почечной недостаточности – задача трудная из-за множества ограничений. В

каждом случае диета должна разрабатываться индивидуально с учетом вкусовых качеств, пристрастий пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Необходимо проверять правильность соблюдения диеты не реже, чем 1 раз в месяц, особенно у пациентов, не приверженных выполнять рекомендации врача. В отдельную группу необходимо выделить пациентов,

имеющих в анамнезе сахарный диабет. При оценке статуса питания необходимо проведения лабораторных тестов на определение сывороточного альбумина (низкий уровень альбумина сочетается с недостаточностью питания у пациентов, находящихся на программном гемодиализе,

приводящим к нарушению заживления ран, повышенной восприимчивости инфекциям, слабости, недомоганию). Пациента следует информировать о количестве потребляемых белков, жиров и углеводов в диализные и недиализные дни. Следует учитывать прием некоторых лекарственных средств (препаратов железа, катаболитических стероидов, антибиотиков). В

соответствии с рекомендациями DOQI пациентам на гемодиализе необходимо потреблять 1,2 г белка на 1 килограмм средней массы тела в день. Углеводы должны составлять приблизительно 35% небелковой калорийности диеты, остальную ее часть составляют жиры. Для пациентов со сниженной толерантностью к глюкозе полезна диета, в которой сложные углеводы преобладают над очищенными. Пациентам на гемодиализе должно быть ограничено потребление жидкости, поступление натрия до 2 грамм в сутки. Междиализная прибавка в весе не должна превышать 5% сухого веса пациента при отсутствии низких показателей уровня катаболизма белка и

95

альбумина сыворотки (S.H. Sherman et all, 1995). Пациентам с утраченной функцией почек необходимо умеренное ограничение калия для предотвращения гиперкалиемии. Потребность диализных больных в кальции необходимость вследствие дефицита витамина Д и нарушения фосфорно-

кальциевого обмена. Для достижения адекватного кальциевого баланса необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д под контролем уровня лабораторных показателей кальция и фосфора в крови. Диализным пациентам противопоказаны фосфорсодержащие слабительные; ● Наружную базовую терапию для уменьшения выраженности кожного зуда,

профилактики вторичной инфекции, устранения ксероза, нормализация кожного барьера, защита кожи от неблагоприятного воздействия внешней среды. Мы включили использование увлажняющих средств, содерщащих в составе PEA применяемых 2 раза в сути в течение 14 дней (Physiogel A. I. ).

Применение крема, содержащего агонист каннабиноидных рецепторов пальмитоилэтаноламин (PEA), при генерализованном зуде дало многообещающие результаты (L. Kemeny et al., 2005). При связывании РЕА и других тканеспецифических каннабиноидов с СВ2 рецепторами нервных окончаний в них резко снижается концентрация и активность субстанции Р

(SP) - универсального нейротрансмиттера, способствующего активации болевых ощущений в очаге воспаления, паретическому расширению сосудов,

миграции клеток и жидкой части плазмы в ткани и другим провоспалительным эффектам (M. Mets et al., 2010). По последним данным,

зуд как эквивалент болевого ощущения также опосредуется через субстанцию Р и некоторые другие нейромедиаторы, например,

кальцитонингенсвязанный пептид (CGRP) — через безмиелиновые (серые)

волокна типа С, по которым одновременно осуществляется патологическая болевая импульсация при воспалительном процессе или ишемическом повреждении тканей. Учитывая вышесказанное, при уремическом зуде мы рекомендуем «Physiogel А.I.» («ГлаксоСмитКляйн»), в состав которого

96

входят ДМС структуры восстанавливающие пул ламинарных физиологических липидов, входящих в структуру эпидермиса, в результате чего нормализуется гидро и липобаланс кожи и PЕА, обладающее способностью связывать свободные радикалы, образующиеся при повреждении кожи, предотвращая дальнейшее окислительное повреждение макромолекул — липидов и липоидов, белков и нуклеиновых кислот.

Лечебный эффект эмолентов с PEA также связан с его способностью связываться с СВ-2 каннабиноидными рецепторами свободных нервных окончаний С типа, что вызывает угнетение патологической импульсации,

опосредованной через субстанцию Р, что снижает ощущения боли и зуда. У

пациентов с экскориациями целесообразно использование поликомпонентных ГКС (пимофукорд, 2 раза в сутки в виде крема, 14 дней).

Пимофукорд показал высокую эффективность в качестве средства эмпирической терапии поражений кожи на фоне выраженного воспаления,

вызванного смешанной или не идентифицированной флоры, в т.ч. у больных с сахарным диабетом (Т. А. Белоусова, М. А. Горячкина, 2013). Нами отмечена регрессия гиперемии, отечности, зуда и жжения, что значительно облегчало состояние больных. На 9 сутки у всех больных регрессировали явления острого воспаления и зуда в очагах поражения. У пациентов не наблюдалось поствоспалительной пигментации. Хроническое патологическое состояние рогового слоя кожи и нарушение метаболизма кожи у больных на программном гемодиализе вызывает необходимость применения эмолентов не только при выраженных кожных проявлениях, но является целесообразным для постоянного использования.

Витаминотерапию. У больных на диализе возможно развитие дефицита витаминов из-за состояния уремии, нарушения метаболизма с потерей витаминов при процедуре гемодиализа (Kasama et all., 1996). Однако,

потребление некоторых витаминов может вызвать осложнения у данной категории больных. Потребление аскорбиновой кислоты должно быть

97

ограничено ввиду накопления ее метаболитов. Гипероксалатемия может приводить к отложению оксалатов во внутренних органах и мягких тканях,

что может усугублять кожный зуд. Концентрация витамина А в сыворотке у диализных больных увеличена из-за повышения уровня сывороточного белка, связывающего ретинол, снижения почечного катаболизма и неспособности с помощью гемодиализа выведения витамина А. При ХБП нарушение адгезии клеток рогового слоя кожи может возникать при повышенном содержании витамина А в эпидермисе и сыворотке (С.В.

Герман, 2004). Препараты витамина Д используются для лечения вторичного гиперпаратиреоза, что позволяет корректировать фосфорно-кальциевый обмен. Необходимо избегать вех препаратов, содержащих витамин А и использовать повышенные дозы отдельных витаминов, с осторожностью принимать мультивитаминные препараты. В комплексной терапии кожного зуда у гемодиализных больных мы рекомендуем использование витамина Е

(токоферола ацетат, по 1 капсуле 2 раза в день). Витамин Е используется при интоксикации. Дополнительное введение витамина Е способствует стимуляции гуморального и клеточного иммунного ответа. Также токоферола ацетат используют в неврологической практике эндогенных депрессий (В.Н. Кондаков; А.Н. Пятницкий, 1994). Участвуя в тканевом метаболизме витамин Е тормозит процессы свободнорадикального окисления, предупреждает накопление пероксидов, повреждающих клеточные и субклеточные мембраны, снижает окисление ненасыщенных жирных кислот. В некоторых краткосрочных исследованиях показано, что назначение витамина Е улучшает выживаемость эритроцитов, что особенно важно для пациентов на гемодиализе с анемией, развивающейся вследствие ХПН и травматизации эритроцитов через диализатор.

● Седативные препараты. Использования седативных препаратов целесообразно включить в комплексное лечение кожного зуда у больных на гемодиализе для коррекции психо-эмоционального состояния пациентов.

98

Нами выявлено, что у пациентов на гемодиализе с кожным зудом достоверно чаще повышены уровни реактивной и личностной тревожности, а

также показатели депрессии. В связи с этим в комплексное лечение кожного зуда включены седативные препараты (препараты валерианы) по 1 таблетке на ночь курсами по 10-14 дней. В тяжелых случаях показана консультация психолога. Выбор данного седативного препарата обусловлен тем, что практически все психотропные препараты имеют высокую молекулярную массу и не проникают через диализные мембраны. Экстракт валерианы оказывает седативное действие, уменьшает нервное напряжение, облегчает наступление естественного сна, оказывает умеренное желчегонное действие.

●Энтеросорбенты. Целесообразным является применение энтеросорбентов у пациентов с хронической болезнью почек, имеющих кожный зуд, для дополнительного выведения уремических токсинов. Мы применяли активированный уголь в дозе 6 г/ сут.

●Противозудная терапия системными глюкокортикостероидами не приветствуется учитывая их побочные эффекты и невозможность длительного применения.

По результатам нашего исследования терапия кожного у больных с ХБП, получающих программным гемодиализ, должна включать :

- адекватный гемодиализ

-увеличение длительности диализной терапии

-применения ГДФ

- наружная базовая терапия (применение эмолентов, содержащих агонисты каннабиодных рецепторов (PEA), коррекция экскориации)

-диетотерапия

-применение курса энтеросорбентов

-седативные препараты

- витаминотерапия - при необходимости коррекция анемии (применение эритропоэтинов и препаратов железа)

99

- при отсутствии эффекта при применении всех вышеперечисленных мер – трансплантация почки.

5.2. Динамика кожных изменений у больных с ХБП, получающих

программный гемодиализ, на фоне проводимого лечения

Для выявления изменений интенсивности кожного зуда и психологических параметров в процессе лечения использовали тест Манна-

Уитни, позволяющий сравнивать две несвязанные выборки. Оценка кожного зуда в баллах до и после лечения показала, что комплексная терапия позволила снизить выраженность кожного зуда лучше, по сравнению с другими видами лечения. После комплексной терапии интенсивность зуда составила 3,47 балла (рис. 26).

Рис. 26. Средняя интенсивность кожного зуда в баллах до и после комплексного лечения. По оси абсцисс – интенсивность зуда (баллы); по оси ординат – вид лечения.

При детальном анализе нами выявлено, что снижение интенсивности кожного зуда наблюдается во всех группах, однако значимое снижение интенсивности кожного зуда наблюдается в группе использующих комплексное лечение (p<0,05) (рис.26), далее в группах гигиенические мероприятия и энтеросорбенты (табл. 32).

100

Таблица 32

Динамика интенсивности кожного и показателей визуально-аналоговой шкалы

на фоне применения разработанных комплексов (М (95%ДИ))

* Различия статистически значимы (p<0,05); М (95% ДИ)- среднее арифметическое и 95% доверительный интервал

для среднего; U – коэффициент Манна–Уитни