диссертации / 105
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Кулова Динара Тагирьяновна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
14.01.10-кожные и венерические болезни
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор З. Р. Хисматуллина
УФА-2014
2
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.Распространенность кожных проявлений у пациентов с хронической болезнью почек……………............................................................................14
1.2.Кожный зуд и соматические болезни……………………………………...19
1.3.Патогенез и факторы, влияющие на выраженность и частоту кожного зуда у пациентов с хронической болезнью почек ………………………...26
1.4.Современные аспекты диагностики и лечения кожного зуда,
существующие проблемы в лечении кожного зуда у пациентов на гемодиализе…………………………………………………………………..29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследуемых больных……………………………36
2.2.Методы обследования больных
2.2.1. Клинико-лабораторное обследование………………………………40
2.2.2.Психологическое обследование……………………………………...43
2.2.3. Инструментальное обследование……………………………………46
2.3.Лечение кожного зуда у больных, получающих программный гемодиализ…………………………………………………………………...46 2.4. Методы статистического анализа данных………………………………...48
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1.Особенности кожных проявлений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе………………………………….........50
3.2.Факторы риска, способствующие возникновению кожного зуда у больных, получающих лечение гемодиализом……………………………55
3.3.Особенности кожного зуда у больных с хронической болезнью почек,
находящихся на гемодиализе ………………………………………………57
3.4. Результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных,
3
получающих хронический гемодиализ, имеющих кожные изменения…..64
3.5. Влияние кожного зуда на коморбидность у больных с хронической болезнью почек…………………………………………………………........ 69
ГЛАВА 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ, ИМЕЮШИХ КОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
4.1.Оценка влияния кожного зуда на уровень депрессии, показатели реактивной и личностной тревожности у больных с терминальной почечной недостаточностью………………………………….…...................79
4.2.Влияние кожного зуда на качество жизни пациентов, получающих
заместительную почечную терапию………………………….......................88
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ,
ИМЕЮЩИХ КОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ.
5.1.Оценка эффективности проводимого лечения по профилактике и купированию кожного зуда у больных, находящихся на гемодиализе……….. ……………..………………………………………......93
5.2.Динамика кожных изменений у больных с ХБП, получающих программный гемодиализ, на фоне проводимого лечения………………………………………………………………………...99
5.3.Алгоритм ведения пациентов с кожным зудом, получающих программный гемодиализ…………………………………………………………………...105
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ……………………………………………………74
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….....107
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..115
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….116
ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………………………132
4
Список используемых сокращений
АВШ – артерио - венозный шунт ВАШ – визуально-аналоговая шкала ГДФ – гемодиафильтрация
ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни КЖ – качество жизни КЗ – кожный зуд
ЛТ – личностная тревожность М – среднее арифметическое
МЗ РФ – Министерства здравоохранения Российской Федерации Ме – медиана МСГ – меланостимулирующий гормон
ОАК – общий анализ крови РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РТ – реактивная тревожность СО – стандартное отклонение
СКВ – системная красная волчанка ТПН – терминальная почечная недостаточность ТТГ – тиреотропный гормон ПТГ – паратиреоидный гормон УЗ – уремический зуд
УЗИ – ультразвуковое исследование УФО – ультрафиолетовое облучение ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
GH – шкала общего состояния здоровья
MH – шкала психического здоровья n – количество человек
NKFDOQI - National Kidney Foundation™ Dialysis Outcomes Quality Initiative
5
PF – шкала физического функционирования r – критерий корреляции Спирмена
KDQOL-SF™ – Kidney Disease Quality of Life Short Form
RE – шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием
RP – шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием
U – критерий Манна-Уитни
W – критерий Вилкоксона
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с пятой (терминальной) стадией хронической болезни почек (ХБП-
5), требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ). По литературным данным хронической почечной недостаточностью, страдают от 50 до 250
человек на 1 млн. населения в год (М.М. Волков, 2009; В.М.Ермоленко,
2004). По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации активную терапию ХПН (гемодиализ, перитонеальиый диализ,
трансплантация почки) получают в Канаде и странах Западной Европы 500 -
600 пациентов, а в США и Японии 1000 - 1200 больных на 1 млн. населения в год. В России ЗПТ получают более 20000 человек (Е. М. Шилов, 2013; Г. Д.
Шостка, 2014). По усредненным данным десятилетняя выживаемость пациентов с ХБП при диализной терапии превышает 50%, без учета больных сахарным диабетом (Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк., 2006). В США ежегодная смертность больных на гемодиализе составлет 23% (B. Wikstrom, 2008). Важность вопроса ХБП терминальной стадии с медицинской и социальной точек зрения обусловлена высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста, высокозатратным лечением и сложным техническим обеспечением современных методов лечения этой патологии
(A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, 2006; И.Г. Каюков, A.M. Есаян, 2009).
Одним из эффективных способов лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности является гемодиализ. В развитых странах число больных, находящихся на хроническом программном гемодиализе,
составляет 600-1100 на 1 млн. населения (С.Г. Боровой, Е.В. Захарова, 2007).
Увеличение продолжительности жизни за счет применения гемодиализа позволяет наблюдать клинические проявления ХБП, в т.ч. кожные изменения терминальной стадии заболевания. При хронической почечной недостаточности кожа служит депо для эндотоксинов, при этом
7
наблюдаюдаются различные патологические процессы: тканевая деструкция и выраженная гипоксия тканей, хроническая интоксикация (Т. В. Копытова,
2007). Наиболее частым и характерным кожным симптомом у пациентов,
находящихся на программном гемодиализе, является кожный зуд (Т. Mettang et al., 2002; S. Nakai at al., 2001). Некоторые авторы отмечают, что частота кожного зуда не зависит от этиологии почечной недостаточности и усиливается с увеличением нарушения функции почек (С.В. Герман, 2004).
Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов о причинах возникновения кожного зуда у гемодиализных больных много вопросов остаются спорными (I. Narita et al., 2006; J.R. Lugon, 2005; S.R. Keithi-Reddy et al., 2007). В частности, не изучен вопрос влияния кожных изменений на качество жизни пациентов, что не позволяет в должной мере обеспечить патогенетически обоснованную терапию кожного зуда у данной категории больных. По данным ряда авторов (М.М. Волков, 2006; B.
Wikstrom, 2008), зуд является независимым прогностическим фактором выживаемости больных, находящихся на гемодиализе. Имеются данные, что причинными факторами возникновения кожного зуда у пациентов,
получающих гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, высокий уровень фосфата, кристаллы кальция фосфата в коже, вторичный гиперпаратиреоз (F.F. Chou et al., 2000, C.L. Hampers, 1968). Кожный зуд может приводить к вторичным кожным изменениям, инфекционным осложнениям, что влечет за собой ухудшение состояния данной категории больных. Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единой концепции возникновения и лечения кожного зуда у пациентов с терминальной стадией ХБП (Е.А. Стецюк, 2007; И.Е. Тареева, 2002).
Таким образом, возможность оценки кожных изменений при хронической болезни почек, недостаточная изученность взаимовлияния терминальной ХПН и кожной патологии, высокая распространенность кожного зуда среди гемодиализных больных, недостаточная эффективность
8
патогенетической терапии кожного зуда вызывают необходимость изучения данной проблемы и разработки комплексного подхода к ее коррекции, а
также внедрение мероприятий, способствующих предупреждению возникновения кожных изменений.
Цель исследования:
Изучить частоту и особенности кожных проявлений, возникающих у пациентов с хронической болезнью почек терминальной стадии, получающих программный гемодиализ, и оптимизировать терапию кожного зуда для улучшения качества жизни у данной категории больных.
Задачи исследования
1.Оценить встречаемость и особенности кожной патологии у пациентов хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.
2.Определить факторы риска, влияющие на интенсивность кожного зуда у гемодиализных больных по результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.
3.Исследовать прогностическую значимость кожного зуда в определении выживаемости больных хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.
4.Изучить психо-эмоциональный статус и качество жизни больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, в
зависимости от наличия кожного зуда.
5.Разработать тактику лечения гемодиализных больных с кожным зудом и оценить эффективность предложенной комплексной терапии.
9
Научная новизна исследования
Определена частота кожного зуда (55,55%) у больных ХБП и впервые дана ему детальная характеристика. У 25% больных зуд был постоянным с выраженными экскориациями, у 20% – сопровождался выраженным беспокойством. Гемодиализ причиной возникновения зуда считали 86,7%.
Он появлялся в разные сроки лечения – на момент его начала (38,4%) и даже через 6 мес. (48,3%). Генерализованный зуд имели 78,3% пациентов, в
течение всего года он беспокоил более ¾ пациентов.
Доказано, что факторами риска развития кожного зуда у больных с ХБП, получавших программный гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, анемия и ксероз кожи. Уровни мочевины (в 1,8 раза) и креатинина (в 1,4 раза) у больных с кожным зудом были выше, а гемоглобина (в 1,4 раза)
ниже, чем у больных с его отсутствием. Инструментально зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи выявлен у 63,33%
больных с хронической болезнью почек, получавших программный гемодиализ. Средняя увлажненность рогового слоя у больных без кожного зуда была в 1,4 раза выше, чем при его наличии (45,7±2,32 против 33,7±3,52).
Впервые расчет индекса коморбидности позволил доказать, что наличие кожного зуда ухудшает прогноз 10-летней выживаемости больных с хронической болезнью почек на гемодиализе. При наличии кожного зуда этот показатель был выше в 2,1 раза, чем при его отсутствии (7,4±1,7 баллов против 3,5±2,8) (p<0,05). Характерно, что 77-90%-ная выживаемость в течение 10 лет присуща 2/3 (60,41%) гемодиализным больным при отсутствии кожного зуда, а 22-76%-ная – только половине (51,66%) больных при его наличии.
Впервые оценено тревожно-депрессивное состояние пациентов с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ.
Депрессия имела место практически у всех пациентов (96,7%) с кожным
10
зудом и у 2/3– при его отсутствии. В опытной группе выраженный и тяжелый характер депрессии регистрировался в 4,6 раза чаще, чем в контрольной, а
уровни реактивной и личностной тревожности также были достоверно выше.
Выявлена корреляция между уровнями креатинина и мочевины в сыворотке крови, с одной стороны, и уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности, с другой.
Научно обоснована необходимость комплексной терапии у больных с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ. Она направлена на уменьшение кожного зуда, ксероза кожи, для воздействия на психо-эмоциональное состояние пациента. Такой подход позволил достичь максимального эффекта.
Практическая значимость
Наличие кожного зуда, его клинические характеристики (экскориации,
распространенность процесса, локализация, величина дерматологического индекса качества жизни и др.) являются достоверными критериями,
позволяющими оценить тяжесть заболевания больных с хронической болезнью почек, получающих гемодиализ.
Расчет индекса коморбидности имеет прогностическое значение для определения сроков выживания гемодиализных больных. Среднее значение показателя 10-летней выживаемости больных ХБП без кожного зуда был в
1,3 раза выше, чем при его наличии (77% против 61%) .
Наличие кожного зуда у больных, получающих программный гемодиализ, с определенной долей вероятности свидетельствует о более частом повышении в сыворотке крови уровней мочевины и креатинина,
снижении гемоглобина, уменьшении гидратации кожи, что обосновывает целенаправленность выбора терапии.