диссертации / 100

планового оперативного вмешательства, оценивали физический статус паци-

ентов по классификации ASA. Сведения, представленные в таблице 18, де-

монстрируют незначительное преобладание в исследованных группах боль-

ных, относящихся ко II функциональному классу по ASA, которые составили

55,6% от общего числа пациентов принявших участие в исследовании.

Все больные были распределены на три основные группы по виду обезболивания - общая анестезия, сбалансированная нейроаксиальная анесте-

зия и сбалансированная периферическая регионарная анестезия (табл. 19).

Таблица 19

Распределение больных по возрасту и методу анестезии

Каждая группа пациентов дополнительно была поделена по возрасту на две подгруппы: дети в возрасте 3-8 лет и пациенты 9-17 лет. Таким образом,

все пациенты принявшие участие в исследовании были рандомизированны на

6 основных групп. Из числа пациентов основных групп были выделена груп-

па больных младшего и старшего возраста (30 детей), у которых в предопе-

рационный период были определены основные показатели центральной ге-

модинамики и исследована реакция сердечнососудистой системы на стан-

дартную физическую нагрузку с целью прогнозирования изменений гемоди-

намического профиля у данной категории пациентов во время анестезии.

Всем больным с ЦП проведены ортопедохирургические операции, ко-

торые были разделены на 7 видов (табл. 20). Объѐм хирургического вмеша-

61

тельства – костно-мышечные операции, направленные на устранение дефор-

маций и контрактур суставов нижних конечностей.

Для определения показаний к выбору метода регионарного обезболи-

вания с учѐтом топографии основного источника ноцицептивной импульса-

ции, связанного с операционной травмой, мы выделили три области опера-

тивного вмешательства:

1.стопа и голень;

2.нижняя треть бедра и область коленного сустава;

3.верхняя треть бедра и область тазобедренного сустава.

Данные таблицы 21 позволяют говорить о том, что у больных цере-

бральным параличом в возрасте 3-8 лет зоной оперативного вмешательства чаще является область верхней трети бедра и тазобедренный сустав (28,4%).

62

Таблица 21

Распределение больных по области операции

Это связано с тем, что дети с ЦП из-за выраженной спастичности мышц длительно не вертикализируются и не ходят, в результате чего проис-

ходят диспластические изменения тазобедренных суставов. Эти изменения требуют первоочередной хирургической коррекции либо остеотомией бед-

ренных костей, либо миотомией мышц верхней трети бедра. У пациентов с ЦП старшего возраста, в результате предшествующего лечения и реабилита-

ции проблема коррекции диспластических изменений тазобедренных суста-

вов менее остра - 16,9% от общего числа исследуемых больных. Поэтому,

основное хирургическое направление у больных ЦП в возрасте 9-17 лет - это проведение сухожильно-мышечной пластики с целью устранения контрактур в области коленных суставов (24,1%) и стопы (13,4%). Пациентам младшего возраста также проводятся сухожильно-мышечные операции в области ко-

ленного сустава и стопы, однако в меньшем проценте случаев – 6,7 и 10,4%

соответственно.

2.2. Методы и объѐм исследований

Для решения задач, поставленных в работе, были проведены исследо-

вания, включающие в себя общеклинические, инструментальные и лабора-

торные методы, выполненные и сопоставленные в дооперационный, интрао-

перационный и послеоперационном периоды.

63

2.2.1. До проведения анестезии нами были изучены базовые показатели физического развития больных ЦП – рост, вес и площадь тела, а также ос-

новные показатели сердечно-сосудистой системы и их реакция на стандарт-

ную физическую нагрузку. Полученные результаты сопоставлены со средни-

ми показателями физического развития и центральной гемодинамики анало-

гичных групп здоровых детей, которые опубликованы в руководстве Mary Fran Hazinnski /Manual Pediatric Critical Care/ в 1999 году [226].

2.2.2. Предоперационное обследование больных включало осмотр больного, оценку тяжести течения заболевания (в том числе когнитивных расстройств) и определение сопутствующей патологии. Фиксировались осо-

бенности и осложнения предшествующей анестезии и аллергические реак-

ции. В дооперационный период у всех больных, принявших участие в иссле-

довании, проводились следующие лабораторные и функциональные методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус - фактора, биохимический анализ сыворотки крови, коагуло-

грамма, электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки.

У 38 (9,4%) пациентов во время предоперационного обследования была выявлена анемия I степени со снижение уровня гемоглобина до 100-105 г/л,

но это не явилось поводом для отмены планируемой операции. У 62 детей

(15,4%) на этапе подготовки к оперативному лечению была зафиксирована эозинофилия (эозинофилов в мазке до 9-12 в поле зрения). Как правило, об-

наружение эозинофилов сопровождалось либо признаками наличия аллерги-

ческой реакции, либо указаниями на аллергические проявления в анамнезе.

Поэтому всем пациентам с эозинофилией, исходя из причины еѐ вызвавшей,

рекомендовали исключение сенсибилизирующих факторов и терапию анти-

гистаминными препаратами. Целесообразным считали отложить проведения анестезии до снижения уровня эозинофилов в анализе крови менее 5 в поле зрения. Повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотранс-

феразы (АЛТ) определялось у 75 пациентов с ЦП (18,6%), не сопровождалось

64

гипербилирубинемией и не превышало показатели нормы более чем в 2 раза.

Все больные, у которых было выявлены повышенные значения АЛТ и АСТ получали пероральный баклофен для уменьшения спастичности мышц, по-

бочным действием которого обнаруживается транзиторное увеличение уров-

ня печѐночных ферментов в крови. Отмена баклофена приводила к возвра-

щению показателей АЛТ и АСТ на нормальные значения, но спастичность мышц закономерно увеличивалась. Поэтому увеличение трансфераз в био-

химическом анализе не превышающее двукратный уровень от нормы не яв-

лялось противопоказанием к операции и анестезии.

Электрокардиографические изменения в предоперационный период у большинства обследованных пациентов (72,7%) были следующие: умеренная синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2.2.3. При назначении премедикации больным с ЦП мы всегда соблю-

дали два правила. Во-первых, обязательно в состав премедикации включали мидазолам. Это продиктовано тем, что большинство детей с ЦП негативно воспринимают любые медицинские манипуляции и могут быть аффективны.

Но даже если ребѐнок внешне спокоен и с ним возможен вербальный кон-

такт, попытки произвести венепункцию или другую болезненную манипуля-

цию приведут к усилению спастичности мышц, тем самым усугубят страда-

ния пациента и создадут дополнительные технические трудности для анесте-

зиолога. Во-вторых, у детей, страдающих ЦП, отмечается гиперсаливация из-

за уменьшенной способности глотать слюну на фоне еѐ увеличенной секре-

ции, что требует назначения в премедикацию М-холинолитика атропина. По-

этому для премедикации мы использовали мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 15 мг) и атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг. Препараты вводились внутри-

мышечно за 30 – 40 минут до подачи больного в операционную.

Упациентов, оперативное лечение которых предполагало остеотомию,

споследующей фиксацией фрагментов костей металлоконструкциями, в со-

став премедикации включали внутривенно однократно, с целью периопера-

65

ционной антибиотикопрофилактики, цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Це-

фтриаксон Каби) в дозе 50мг\кг.

2.2.4. Индукцию и поддержание анестезии в группе общей анестезии осуществляли пропофолом с помощью шприцевого насоса BBraun Perfusor Compact S (Германия) с контролем степени угнетения ЦНС, по показаниям

BIS монитора. Трахею интубировали после введения фентанила на фоне дей-

ствия недеполяризующего миорелаксанта рокурония. После интубации тра-

хеи проводили исскуственную вентиляцию лѐгких (ИВЛ) наркозно-

дыхательным аппаратом Dräger Fabius SE в режиме нормовентиляции, с кон-

тролем респираторного статуса монитором Dräger Vamos. В дальнейшем пропофол вводили постоянно шприцевым насосом, а фентанил и рокуроний болюсно, по мере необходимости и с учѐтом рекомендаций производителя.

2.2.5. В группе сбалансированной нейроаксиальной анестезии индук-

ция анестезии также осуществлялась пропофолом и фентанилом. После вве-

дения миорелаксантов интубировали трахею и переводили пациентов на ИВЛ. Затем производилась пункция и катетеризация эпидурального про-

странства на уровне L4 - L5 наборами BBraun Perifix (Германия), Vigon Peripur (Франция), Pajunk Epilong (Германия) c заведением эпидурального катетера на 2-3 см краниально. Больные с церебральным параличом, у кото-

рых спастичность мышц не привела к прогрессирующей деформации опорно-

двигательной системы, в частности позвоночного столба, не требуют изме-

нений в технике пункции и катетеризации эпидурального пространства. Ма-

нипуляционная техника была идентична таковой у неврологически здоровых детей. После введения тест-дозы (1 мл 1% лидокаина с адреналином

1:200000) выполняли болюсное введение ропивакаина и фентанила.

Пациенты с фиксированным анатомическим дефицитом позвоночника

(сколиоз, гиперлордоз), который развивается в результате спастического по-

ражения мышц, имеют до 20% трудностей и неудач при верификации и кате-

теризации эпидурального пространства. В связи с этим мы внедрили технику эпидуральной электронейростимуляции (Tsui-тест), как возможность вери-

66

фикации эпидурального пространства в условиях деформированного позво-

ночника. Для пункции и катетеризации эпидурального пространства мы ис-

пользовали стандартный эпидуральный комплект Arrow Flextip Plus (США) и

электронейростимулятор Vigon Plexygon (Франция), что позволило избежать интравазального и субарахноидального введения катетера в условиях дефор-

мированного позвоночника, ориентируясь на силу тока и характер мышечно-

го ответа (см. главу 5).

2.2.6. В группе сбалансированной периферической регионарной анесте-

зии индукция осуществлялась сефофлураном по болюсной методике с кон-

тролем степени угнетения ЦНС по показаниям BIS монитора BIS Vista Aspect Medical Systems. Ингаляция севофлурана осуществлялась через маску наркозно-дыхательного аппарата Dräger Fabius SE (Германия) с контролем газового статуса мультигазовым монитором Dräger Vamos (Германия). После достижения необходимой глубины анестезии (BIS - 55-50) производили вы-

сокую периферическую блокаду поясничного и крестцового сплетений опе-

рируемой конечности. У всех больных этой группы сохранялось спонтанное дыхание через маску наркозно-дыхательного аппарата. Ингаляцию севофлу-

рана продолжали на протяжении всей операции в дозах необходимых только для выключения сознания.

Для идентификации нервных стволов и их анестезии мы использовали нейростимуляторы B.Braun Stimuplex Dig (Германия), Vigon Plexygon (Фран-

ция) и изолированные электронейростимуляционные иглы BBraun Stimuplex A (Германия), Vigon Locoplex (Франция), Pajunk UniPlex NanoLine (Герма-

ния). Пациентам, у которых объѐм оперативного вмешательства диктовал необходимость длительного послеоперационного обезболивания, использо-

вали наборы с катетерами для продленной периневральной блокады седа-

лищного нерва Pajunk StimuLong Sono (Германия) и Arrow StimuCath (США).

Дополнительно для верификации бедренного нерва и сосудов бедра при выполнении блокады, а также с целью контроля введения местного ане-

стетика максимально близко к нервному стволу использовали ультразвуко-

67

вую визуализацию аппаратом SonoSite MicroMaxx с линейным датчиком

HFL38 с частотой в 6-13 МГц. После идентификации на мониторе соногра-

фических признаков под ультразвуковым контролем к нерву подводилась электростимуляционая игла до появления мышечных сокращений соответ-

ствующей группы мышц. При получении двигательной реакции на силу тока менее 0,5 мА, даже при малой амплитуде мышечных сокращений в ответ на нейростимуляцию и отрицательной аспирационной пробе вводили смесь 1%

раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. На мониторе УЗ-аппарата мы видели и контролировали распространение местного анестетика вокруг нерва.

Для проведения продлѐнных периферических регионарных блокад по-

сле верификации нервного ствола игла удаляется, и электростимуляция про-

должается через электропроводный катетер. В послеоперационном периоде выполняли повторные проверки уровня стояния катетера.

2.2.7. Обследование больных во время анестезии проводилось по еди-

ной методике и по времени разделялось на 5 этапов:

1-й этап - исходные показатели (после премедикации);

2-й этап - после индукции анестезии;

3-й этап – начало операции;

4-й этап – травматичный момент операции;

5-й этап - окончание операции.

На всех этапах операции и анестезии, в режиме непрерывного неинва-

зивного мониторинга аппаратом Philips M4 фирмы Philips Medizinsysteme

(Германия) регистрировали: частоту сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ во II

стандартном отведении, систолическое артериальное давление (АД сист.),

диастолическое артериальное давление (АД диаст.), среднее артериальное давление (АД ср.), насыщение гемоглобина кислородом (SрO2). Степень угнетения ЦНС оценивалась по показаниям монитора BIS Vista Aspect Medical Systems (США). Адекватность вентиляции контролировалась путем изме-

рения парциального давления углекислого газа в конце выдоха (PetCO2) с

68

помощью газового монитора Vamos фирмы Dräger (Германия). Однако пара-

метры гемодинамики, определяемые лишь с помощью регистрации неинва-

зивного АД и ЧСС, не могут дать полной картины изменений в системе кро-

вообращения. Поэтому для оценки изменений сердечного выброса на этапах операции и анестезии изучали основные показатели центральной гемодина-

мики: ударный объѐм крови (УОК), минутный объем крови (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Также определяли реакцию гемодинамики на воле-

мическую нагрузку и определяли распределение общей жидкости тела по секторам.

К методам исследования центральной гемодинамики предъявляются многочисленные, но иногда взаимоисключающие требования. К ним отно-

сятся: безопасность для обследуемого, методическая и техническая простота,

биофизическая обоснованность, возможность частого повторения измерений в любых условиях и высокая точность результатов [29]. Современная прак-

тика определения минутного объѐма кровообращения располагает для этого тремя главными подходами. Это, прежде всего, наиболее традиционный ин-

вазивный метод термодилюции в легочной артерии, различные версии уль-

тразвукового метода, включая чрезпищеводную допплерографию и инте-

гральная реография тела. В последнее время набирает популярность малоин-

вазивная методика измерения сердечного выброса в режиме реального вре-

мени по форме артериальной волны Vigileo-FloTrac.

Сравнительная характеристика методов представлена в таблице 22.

Сравнивая методы измерения, МОК необходимо принимать во внимание уровень их агрессивности и потенциальную опасность развития осложнений.

Если катетеризация легочной артерии для установки катетера Swan-Ganz

представляет высокоинвазивную процедуру, ультразвуковое исследование может быть "полуинвазивным" (в случае чрезпищеводной допплерографии),

то реография выгодно отличается полным отсутствием "инвазивной опасно-

сти" для пациента [263, 294].

69

Сопоставление ультразвуковых и импедансометрических методик по-

казывает преимущество последних как в точности измерения МОК, так и в возможности проведения мониторинга в течение длительного времени и сте-

пенью корреляции с показателями инвазивного мониторинга [119, 179].

Использование методов инвазивного мониторинга гемодинамики при ортопедохирургических операциях у пациентов с ЦП представляется нецеле-

сообразным. Эти методы сложны и могут представлять определѐнный риск для больного. Поэтому исследования проводились нами с помощью монито-

ра гемодинамики и гидратации тканей "Диамант-М" (Россия), который поз-

воляет обрабатывать реосигнал в реальном масштабе времени, таким обра-

зом, являясь истинным реографическим монитором. В работе монитора ис-

пользуются принципы и алгоритмы интегральной реографии тела (ИГРТ).

Принципиальной основой метода реографии является зависимость изменения сопротивления от изменения кровенаполнения в изучаемом участке тела че-

ловека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления. С биофизической точки зрения ИРГТ существенно отличает-

ся от обычной, сегментарной реографии. При локальных реографических из-

мерениях (например, трансторакальная реография) регистрируемое измене-

70