диссертации / 100

2.При лечении боли следует обращать внимание на уровень болевых ощущений, их характеристику и оценивать уровень боли по специальным шкалам [239, 134].

3.Для того чтобы анальгезия была эффективной, ее следует четко пла-

нировать. Обезболивающие средства необходимо назначать до появления боли или прежде, чем она станет нестерпимой.

4. Медикаментозное лечение боли по необходимости недостаточно эф-

фективно, оно не является превентивным и не должно использоваться как

стандартное.

5. Детям нежелательно внутримышечное введение препаратов, по-

скольку это болезненная манипуляция, которой они боятся. Предпочтитель-

нее вводить препараты перорально, ректально, внутривенно или эпидураль-

но. Все принципы терапии и компоненты мультимодального воздействия на послеоперационную боль применимы у детей с ЦП, но с учѐтом терапии спа-

стичности, так как после операции спастичность мышц с регрессом нейро-

мышечного блока возвращается, усиливая страдания пациента, потенцируя

послеоперационные боли [2, 51].

Большинство применяемых в настоящее время в медицинской практике препаратов группы НПВС обладают способностью подавлять активность циклооксигеназы (ЦОГ). В настоящее время для клинических целей предло-

жена классификация НПВС по степени селективности к ЦОГ (табл 16)

Таблица 16

Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы (Drugs Therapy Perspectives, 2000)

Среди всех существующих неопиоидных анальгетиков системного дей-

ствия для применения в хирургии парацетамол отличается наибольшей без-

опасностью. Центральное анальгетическое действие парацетамола обуслов-

51

лено двумя основными механизмами: а) избирательным ингибированием ЦОГ–3, приводящим к торможению продукции в структурах спинного мозга простаноидов – одного из факторов центральной сенситизации, б) активаци-

ей серотонинергического торможения боли на спинальном уровне. Появле-

ние готовой формы парацетамола для внутривенного введения сделало воз-

можным применение этого неопиоидного анальгетика в качестве компонента послеоперационного обезболивания и у детей.

Парацетамол (перфалган) обладает выраженным обезболивающим действием и разрешѐн для применения у детей с 1 года. Препарат, благодаря возможности в больших концентрациях проникать через гематоэнцефаличе-

ский барьер преимущественно в ЦНС воздействуя на центры боли и терморе-

гуляции [145]. Отсутствие влияния на синтез простагландинов в перифериче-

ских тканях обуславливает отсутствие у него отрицательного влияния на вводно-солевой обмен (задержка натрия и воды) и слизистую оболочку же-

лудочно-кишечного тракта. Перфалган (Bristol – Myers Squibb, Италия) -

внутривенная форма парацетамола назначают по 15-20 мг/кг парацетамола на инфузию до 4 раз/сутки. Минимальный интервал между введениями состав-

ляет 4 часа, а максимальная суточная доза составляет 60 мг/кт [146, 147, 148].

Терапия спастичности мышц у пациентов с ЦП в послеоперационный период является также необходимой и проводится как центрально активными препаратами (баклофен, диазепам, тизанидин, толперизон), так средствами,

влияющие на периферическое звено нейромышечной передачи (дантролен).

Для детей в РФ доступны баклофен, толперизон и диазепам.

Баклофен, является препаратом ингибирующих выброс нейротрансми-

теров (аспартат и глутамат), уменьшая тонус мышц. Из препаратов, исполь-

зуемых в лечении спастики, баклофен - единственный, который в настоящее время используется интратекально с очевидным, хотя и непредсказуемым,

уменьшением спастики. Введѐнный интратекально баклофен, достигает кон-

центрации в 10 раз больше, по сравнению с пероральным введением [10].

Побочные эффекты баклофена – гипотензия, брадикардия, задержка мочи,

52

апатия, галлюцинации с дезориентацией и дискинезией. После общей анесте-

зии возможно усиление антиспастического эффекта плоть до передозировки,

что проявляется сонливостью, угнетением дыхания и депрессией сердечно-

сосудистой системы [30].

Толперизон (мидокалм) – миорелаксант центрального действия, меха-

низм действия которого связан с торможением выделения медиаторов путѐм прекращения поступления Са2+ в синапсы, что приводит к блокированию спинномозговых моно - и полисинаптических рефлексов. Побочные действия

– артериальная гипотония, мышечная слабость, тошнота и рвота. Средства для общей анестезии усиливают эффект толперизона.

Диазепам и другие бензодиазепины увеличивают концентрацию пред-

синаптических ГАМК медиаторов, ингибируя нейротрансмиссию. Общие не-

благоприятные эффекты бензодиазепинов – сонливость и развитие толерант-

ности.

1.5. Когнитивная дисфункция: факторы риска и негативные эф-

фекты анестезии

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) - это когнитив-

ное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний по-

слеоперационный периоды. Клинически ПОКД проявляется в виде наруше-

ний памяти, концентрации внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.) и которое подтверждено данными нейро-

психологического тестирования. Термин "умеренные когнитивные расстрой-

ства" включѐн в МКБ 10-го пересмотра [155, 156]. Диагностика и коррекция когнитивных нарушений у детей представляется одной из наиболее актуаль-

ных задач в нейропсихологии.

Этиология. Известно, что высокий риск развития ПОКД имеют ново-

рождѐнные и дети раннего возраста, так как наибольшее нейротоксическое действие препараты для анестезии оказывает на развивающийся мозг. У но-

ворождѐнных и детей раннего возраста ЦНС ещѐ не способна к полному вос-

становлению от эффектов анестезии, так как находится в состоянии развития

53

[172]. Практически отсутствуют данные о риске развития ПОКД у пациентов,

родившихся с неврологическим дефицитом, например вследствие детского церебрального паралича, у которых когнитивные нарушения после анестезии могут прогрессировать и протекать более длительно.

По данным Ancelin частота ранней ПОКД в хирургической практике достигает 30%, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 месяцев, наблюда-

ется в среднем у 10% пациентов [160]. Williams-Russo показал, что ПОКД со-

храняется у 4–6% пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) в течение 6

месяцев послеоперационного периода [161]. По итогам международного мультицентрового исследования - ISPOCD II в 2000 году частота ранней ПОКД после некардиохирургических операций под общей анестезией у па-

циентов 40-60 лет составляет 19,2% случаев, а частота стойкой ПОКД - 6,2%.

Причѐм стойкая ПОКД сохраняется в течение 1–2 лет у 10,4% больных [162].

В 1986 году Hollenbeck сообщил об обнаруженном им факте сниженной когнитивной способности у 4-летних детей, матери которых были подвергну-

ты анестезии, будучи беременными [163]. В ряде последующих исследований была также показана связь между пренатальной экспозицией анестетиков и последующим развитием аутизма, гидроцефалии, снижением общего интел-

лекта и пространственной ориентировки, малыми размерами головы и отста-

ванием в развитии [164, 165, 166]. Исследователи неоднократно наблюдали взаимозависимость между нарушениями нейрокогнитивного развития и фак-

тами постнатального хирургического вмешательства и анестезии в возрасте до 3-4 лет [167, 168, 169, 170, 171].

В настоящее время уже известно какие из общих анестетиков создают больший риск возникновения ПОКД, сформулированы механизмы влияния некоторых анестетиков на процесс жизнедеятельности нейронов и когнитив-

ные функции. Основной мишенью препаратов, применяемых в анестезиоло-

гической практике, является головной мозг. При этом характер и степень влияния анестетиков на ЦНС традиционно связывают с глубиной и длитель-

ностью наркоза [177]. Считается, что механизм действия общей анестезии

54

реализуется в коре головного мозга, в ретикулярной активирующей системе ствола мозга, а также в определѐнных структурах лимбической системы го-

ловного мозга, которая состоит из гиппокампа, базальных ядер, миндалевид-

ного тела, гипоталамуса, сосцевидного тела и таламуса. Гипокамп необходим для формирования долговременной памяти, миндалевидное тело отвечает за агрессию, осторожность и страх. Гипоталамус регулирует цикл сна и про-

буждения, половое влечение, а сосцевидное тело участвует в формировании памяти [176]. Пропофол, барбитураты, бензодиазепины, изофлюран, галотан подавляют ретикулярную активирующую систему ствола мозга прямым об-

разом, влияя на GABA-рецепторы коры головного мозга и опосредованно блокируя глутаматные и_ацетилхолиновые рецепторы лимбической зоны и таламуса [158,178]. Концентрация данных рецепторов особенно высока в структурах, ответственных за поведение и эмоции - гиппокампе, миндале-

видном теле и зрительном бугре. Кетамин, закись азота, ксенон также воз-

действуют на GABA-рецепторы коры, но опосредованно через NMDA-

рецепторы [158, 179]. Ряд авторов указывают на отсутствие разницы в сни-

жении когнитивных функций при применении общей и эпидуральной анесте-

зии [161, 180, 181]. Так, Newman и соавт. описали когнитивные дисфункции равной степени выраженности после некардиохирургических операций в условиях как эпидуральной, так и общей анестезии [182].

Патогенез. Механизмы возникновения и развития послеоперационных когнитивных дисфункций в настоящее время остаются до конца не выяс-

ненными. В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы общей анестезии - метаболические, гипоксические, токсические, которые приводят к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулятор-

ного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению ас-

социативных и межнейрональных связей структур головного мозга [157, 158,159]. Повреждение нейронов, возникающее при воздействии препаратов общей анестезии, реализуется за счѐт ряда механизмов, включающих в себя нарушение ионного гомеостаза клеток, изменение активности клеточных

55

сигнальных рецептор-активируемых систем, изменение экспрессии генов,

инициацию и прогресс запрограммированной (апоптоз) и патологической

(некроз) гибели клеток [173, 174, 175].

Вследствие многофакторности ПОКД в последние годы отмечается тенденция к мультидисциплинарному подходу к решению данной проблемы с привлечением специалистов различных областей - не только анестезиоло-

гов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, меди-

цинских психологов.

Клинические проявления. Когнитивные изменения при проведении общей анестезии наиболее часто проявляются нарушением памяти, внима-

ния, речи, счета, пространственно-временной ориентации, снижением спо-

собности к абстрактному мышлению и признаками замедления мышления

[155, 157, 183, 184, 185, 186]. Наличие эмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств из-за повышения уровня тревоги и связанных с этим трудностей сосредоточения, неуверенности и ожидания неудачи. Пациенты с послеоперационной когнитивной дисфункци-

ей предъявляют жалобы на быструю утомляемость при умственной нагрузке,

нарушения цикла сон бодрствование, снижение качества и обычного ритма умственной и физической деятельности [187]. Оценка нейропсихологическо-

го статуса больных после операции проводится по ряду специально подо-

бранных шкал и тестов. В целях уточнения этиологии ПОКД ряд авторов ре-

комендует использовать лабораторные исследования газов крови (артериаль-

ной и венозной), гемоглобина, электролитов, глюкозы, сывороточного проте-

ина S-100, нейронспецифической энолазы (NSE) [188]. В случаях, когда при комплексном анализе не удаѐтся установить причину ПОКД с помощью вы-

шеперечисленных методик и детального неврологического осмотра, то в объ-

ем обследования включают методы нейровизуализации [188].

Профилактика и лечение. При планировании анестезии во-первых необходимо выявлять пациентов с высоким риском развития ПОКД (возраст пациента, низкий образовательный и интеллектуальный уровень, отягощен-

56

ный неврологический и соматический анамнез), с подбором общих анестети-

ков и их доз, уточнением планируемой продолжительности общей анестезии и объема предполагаемой кровопотери. Также надо учитывать остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их биотрансформации,

активных в отношении ЦНС [176].

Во-вторых, во время анестезии обязательна качественная и количе-

ственная оценка глубины анестезии. При возможности необходимо исполь-

зовать в предоперационном периоде феномен защитного фармакологическо-

го прекондиционирования мозга с помощью ингаляционных агентов (сево-

флуран, ксенон), либо эритропоэтина [189, 190, 191].

В-третьих, надо уменьшить повреждающее воздействие на головной мозг ишемии как общей, так и локальной (снижение мозгового кровотока,

повышение внутричерепного давления). По последним данным, на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений приоритетны препараты с нейропротективным действием, так как они потенциально способны предот-

вратить ПОКД или способствовать быстрому восстановлению [183]. Нейро-

протекторы - это ноотропные препараты смешанного типа с широким спек-

тром эффектов. К нейропротекторам относятся - активаторы метаболизма мозга, церебральные вазодилататоры, вещества, влияющие на систему ГАМК, антагонисты кальция, антиоксиданты. Альтернативный подход к па-

тогенетической терапии легких и умеренных когнитивных нарушений состоит в использовании мемантина - обратимого неконкурентного блокатора N-

метил-D аспартат рецепторов к глутамату [193]. Однако на практике оценить профилактический эффект того или иного препарата очень трудно. Поэтому единого подхода к ведению больных с легкими или умеренными когнитив-

ными изменениями пока не выработано [176, 183, 192].

Когнитивные нарушения в послеоперационном периоде, особенно у детей младше 4-х лет, диктуют необходимость дальнейшего изучения меха-

низмов их формирования. Особенно это касается больных с хроническими и врожденными неврологическими заболеваниями, у которых когнитивные

57

нарушения после анестезии могут прогрессировать. К сожалению, до насто-

ящего времени не разработаны стандартизированные неврологические реко-

мендации по поводу выбора метода анестезии. Но профилактическая нейро-

протективная терапия вместе с коррекцией гемодинамики, гомеостаза и газо-

обмена имеют важнейшее практическое значение для предотвращения по-

вреждения нейронов или коррекции уже возникших нарушений высших пси-

хических функций в раннем послеоперационном периоде, когда эти измене-

ния могут быть потенциально обратимыми.

1.6. Заключение

Учитывая неуклонный рост числа больных с церебральным параличом,

который тесно связан с общемировой тенденцией к выхаживанию младенцев,

родившихся с низкой или экстремально низкой массой тела, а также с увели-

чением продолжительности их жизни, существует необходимость более по-

дробно исследовать и разработать анестезиологические аспекты медицин-

ской помощи у этой категории пациентов. В обширном ряду медицинской помощи больным с церебральным параличом анестезиологическое обеспече-

ние играет немаловажную роль, особенно в детском возрасте, так как количе-

ство операций и инвазивных процедур у них значительно больше, чем у сво-

их неврологически здоровых сверстников.

Заключая обзор литературы, надо подчеркнуть необходимость созда-

ния более селективных методов обезболивания для больных с ЦП, когда на фоне выключенного сознания анестетиками общего действия аналгезия, мио-

релаксация и вегетативная блокада ограничивается только областью опера-

ции. Это возможно при использовании в комплексе обезболивания регионар-

ных блокад. При этом безопасность анестезии достигается за счѐт уменьше-

ния количества наркозных осложнений со стороны сердечно-сосудистой си-

стемы, органов дыхания и профилактики увеличения неврологического де-

фицита в послеоперационном периоде. Безопасность анестезии увеличивает-

ся в связи с уменьшением или даже исключением анестетиков, наркотиче-

ских анальгетиков и миорелаксантов.

58

Глава 2. Общая характеристика больных и клинического материала.

Объѐм и методы исследований

Отделение анестезиологии и реанимации Научно-практического центра детской психоневрологии (НПЦ ДП) оказывает анестезиологическую по-

мощь больным неврологического профиля, находящимся на лечении и реа-

билитации в клинике. Основной задачей отделения является обеспечение обезболивания и жизнеобеспечения во время ортопедохирургических,

нейрохирургических оперативных вмешательств и в ближайший послеопера-

ционный период.

Для оптимизации методик общей и регионарной анестезии, с точки зрения повышения их эффективности и безопасности у пациентов с невроло-

гической патологией нами проведѐн проспективный анализ анестезиологиче-

ского обеспечения оперативных вмешательств у детей с диагнозом цере-

бральный паралич в форме спастической диплегии средней и тяжѐлой степе-

ни тяжести по классификации К.А. Семѐновой. Усовершенствована и допол-

нена техника регионарных блокад за счѐт внедрения в практику электрости-

муляционных катетеров и УЗ-локации для подведения местного анестетика к нервному стволу независимо от анатомических вариантов расположения нервных стволов.

Анализу подвергнуты материалы 403 историй болезни пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с диагнозом детский церебральный паралич и такое же количество протоколов анестезий и послеоперационного обезболивания больных, оперированных в плановом порядке в НПЦ детской психоневроло-

гии за период с 2005 по 2013 год.

Критериями включения для данного исследования являлись:

1.оперативные вмешательства на нижних конечностях и тазобедренных суставах;

2.отсутствие противопоказаний для выполнения регионарных блокад

3.информированное согласие законных представителей пациента.

59

Из исследования были исключены больные, у которых неврологический дефицит и спастическое поражение конечностей не были связаны с детским церебральным параличом и (или) имелись абсолютные противопоказания к проведению регионарной анестезии.

2.1. Характеристика пациентов

Возрастной состав больных и распределение по полу представлены в таблице 17. Как видно из таблицы дети младшей возрастной группы (3-8 лет)

составили 45,7 % от всех обследованных пациентов. Пациенты старшей воз-

растной группы (9-17 лет) составили соответственно – 54,3 %.

На основании данных, полученных в результате предоперационного обследования, которое включало анамнез, осмотр, а так же стандартные ла-

бораторные и функциональные исследования, необходимые для выполнения

60